《工伤医疗知识》PPT课件

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1、工伤医疗知识培训深圳百合医院医保科社会医疗保险医疗保险基本医疗保险地方补充医疗保险*生育保险*工伤医疗保险*基本医疗保险综合医疗保险*住院医疗保险*农民工医疗保险*少年儿童住院及大病门诊医疗保险一概述为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业病康复，分散用人单位的工伤风险，而设立的一种医疗保险。参保人数最多（约850万人），医疗市场大，政策限制较松（相对其它医保）。利害关系，与参保单位、受伤员工、定点医疗机构、社保部门四家的利益有关，因此，做好工伤医疗保险工作尤

2、为重要。二培训要求医疗单位与社保机构签定协议后，医院应制定对本院医生进行工伤保险政策培训，培训后应组织考核，向市社保机构申请考核验收。市社保机构对考核合格的医生，授予工伤保险处方权。对新上岗未经培训或经培训后考核不合格的，及其他原因被取消了工伤保险处方权的医生产生的相关医疗费用不予以支付。三工伤医疗费用分类（1.）工伤医疗费用（2.）工伤康复费用（包括物理治疗和功能康复治疗），不能记入治疗费类。工伤员工在本院住院临床治疗后需转入康复科康复治疗的要另行办理专用的结账单记账，不得与前住院临床治疗费用混合记账。

3、四工伤医疗服务管理1、工伤医疗管理大部份与医疗保险管理办法相同。但医疗保险是记住院人次付定额款的（如××医院每住院人次3千—4千元），而工伤医疗是上不封顶，自费类项目还可以根据伤情适当审批。2、医疗单位与社保机构签定协议后有责任配合社保机构检查工作，社保机构需要调查的各种资料：如处方、检查报告单、病历、药品和医用材料价格单（含进货、调拨单）、医疗费用收费发票，费用明细清单；需补办的各种自费类审批手续，被投诉违规部门或医生的有关材料等应及时提供。3、员工受伤后第一时间去医院就诊，医生接诊时要询问伤者是、否参

4、加了工伤保险。如参加了工伤保险：（90%以上的都参加了工伤保险）●　医生要按工伤保险诊治；●　要告知伤者马上到管辖的社保机构办理工伤认定和工伤记帐手续。4、要严格控制各项费用指标超标：（1）、对大型检查、治疗项目（其中包括单项、单件超过300元以上的），目录内进口药品和限用药品，内（内固定材料根据实际情况可以手术后申报）、外固定材料（外固定支架需使用市内二家签订协议单位的）费等要做到先审批后使用的原则。（2）、医用卫生材料要做到有国产的不用进口的（进口材料按医疗保险规定记帐偿付60%），有廉价的不用昂贵的

5、原则。（3）、内、外固定材料，申报审批时要准确无误的按申请表内容填写好；要提供材料单价（含进货、调拨单）、数量、型号、产地，厂家或供货商联系电话。5、过度治疗：如超量用药、超范围用药、重复用药和出院后超范围带药等。（有些3—4联抗生素一起上）6、不属工伤部位的检查、治疗。●　如手指受伤做B超、心电图、CT、等。●　与工伤无关的口服液、感冒药、外用药等。7、化验费过高：伤者20岁左右的年青人手指受伤，做三高、生化、肝肾功能全套等。化验费高达1000多元。（根据物价部门和卫生部门规定一般不能超过300—400

6、元）8、手术费只能按规定收费或手术名称收费，不能再次分开收费。（如血管探查、神经探查，血管吻合、神经吻合、血管延长、神经延长等费）。9、对限用药品,要按限用规定执行。（如：使用白蛋白时，有低蛋白血症者或血清白蛋白低于35G/L〈克%〉以下）10、市物价部门未批准的服务项目和约定医疗单位的自制药品，未经社保机构批准同意的均不得纳入工伤医疗记帐偿付范围。11、诊疗技术：技术力量、设备受限的医院不得强行将工伤患者挽留在本院治疗。五审核程序1、医院收到《深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书》和《深圳市工伤保险住院结帐

7、单》之日起，在5个工作日内补办齐所有自费类项目（其中包括单项、单件超过300元以上的）审批手续方可记帐偿付。没有补办齐审批手续的由医院承担。（单位或伤者签字同意自费的除外）2、医院收到《深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书》和《深圳市工伤保险住院结帐单》之后需作特殊检查、治疗，需用内、外固定卫生材料（应选择有廉价的不用昂贵的，有国产的不用进口的原则，进口材料按医疗保险规定记帐偿付），确需用目录内进口药品（要提供用药依据和理由），单项、单件超过300元以上的；先由医院主诊专科医生填写《深圳市工伤保险特殊检查治疗

8、项目核准单》或《深圳市工伤保险目录内进口药品申请单》经科主任签字，医保办审批盖章后，到所属的社保机构核准后方可进行检查治疗。没有审批核准的由医院承担。（单位或伤者签字同意自费的除外）3、急诊抢救需要，先做特殊检查、治疗；但在五个工作日内要补办齐所有的自费类项目（其中包括单项、单件超过300元以上的）审批核准手续，没有补办的医院承担。4、安装辅助器具（如：假肢、矫形器、假眼、假牙、轮椅、拐杖）根据条例第25条，医疗终结后“鉴定结