医院住院病历质量评价标准

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1、住院病历质量评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、病案首页10准确填写首页各项，不能空项·首页医疗信息未填写乙级·传染病漏报乙级　缺科主任或副主任医师以上人员签名3　缺主治医师签名2　缺住院医师签名2　门（急）诊诊断未填写1　门（急）诊诊断有缺陷0.5　入院诊断未填写2　入院诊断填写有缺陷0.5　出院诊断未填写2　出院诊断填写有缺陷（每项）0.5　出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项　院内感染栏未填写2　手术操作名称栏未填写2　手术操作名称填写有缺陷0.5/项　有病理报告，病理诊断未填写1　病理诊断填写有缺陷0.5　药物过敏栏空

2、白或填写错误2　除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷0.2/项　二、入院记录201、要求入院24h内完成，由住院医师完成入院记录；2、一般项目填写齐全；3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断；缺入院记录（实习医师代写视为缺住记录）丙级　4、现病史必须与主诉相关、能反映本次疾病起始、演变，诊疗过程，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料；5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全；6、体格检查项目齐全，要求全面、系统或重点检查未在患者入院24h内完成入院记录5　未按规定书写再次或多次入院记录1　患者一般

3、项目填写不全0.2/项　缺主诉3　主诉描述有缺陷1　缺陷病史5　主诉与现病史不符合2　现病史发病诱因描述不清1　现病史主要疾病发展变化过程描述不清2　缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2　发病后诊治情况记述不清楚1　症状描述不全（如疼痛五要素）1　缺既往史2　既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1　缺个人史2　个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1　缺月经婚姻史1　缺家族史2　家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1　缺体格检查5　体格检查遗漏主要阳性体征3　体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1　体格检查顺序颠倒1　体格检查记录有缺陷1　

4、表格病历体格检查记录有漏项0.2/项　需写专科情况的病类缺专科情况3　专科情况记录有缺陷0.5/项　辅助检查缺项（无标题或内容）2　辅助检查抄写有缺陷0.5/项　缺初步诊断3　初步诊断书写有缺陷1　缺住院医师签名3　三、病程记录40·缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划乙级　1、首次病程记录应当在患者入院8h内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分；2、日常病程记录要求：对病危患者每日至少记录1次病程记录；对病重患者至少2d记录1次病程记录，对病程稳定的患者，至少3d记录1

5、次病程记录，病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施，要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿，要有出院前1d病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见；3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48h内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等；4、上级医师首次查房记录要求：病危患者每日、病重患者至少3d内、病情稳定患者5d内必须有上级医师查房记录，对诊断不清、治疗不顺利有科主任或副主任医师以上人

6、员的查房记录；5、手术科室相关性记录：术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；术前1d有病程记录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论，手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24h内完成，术后首次病程记录要及时完成，术后需连续记录3d病程记录。·缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案乙级　病程部分：未在患者入院8h内完成首次病程记录5　首次病程记录缺某一部分2/部分　首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分　未按规定书写日常病程记录名1/次　病程记录中重要的病情变化未记录2/次　病程记录中重要的治疗措

7、施未记录2/次　病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次　病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次　缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次　病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次　有抢救医嘱缺抢救记录2/次　抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员性命职称2/次　·死亡病例缺死亡前的抢救记录乙级　缺交（接）班记录3/次　交（接）班记录有缺陷1/处　未在规定时间内完成转出（入）记录2/次　缺阶段小结3/次　阶段小结有缺陷2　缺会诊记录单2/次　会诊记录有缺陷1/处　病程记录未反映会诊意见及执行情况1　缺特殊检查

8、（治疗）操作记录5　特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2　缺出院前1d病程记录1　缺死亡讨论记录3　死亡讨论记录有缺陷1　上级查房：缺上级医师首次查房记录5　首次查房记录未在48h内完成2　首次查