工作安全作业许可证

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1、工作安全许可证一式三联：第一联（白色）交予作业负责人置于施工地点备查；第二联（黄色）交予属地单位监护人员；第三联（蓝色）交予厂处安环人员管制批准方留存填写日期：编号：1施工部门（许可证申请部门）申请部门施工地点工作内容描述预订施工时间自___年___月___日____________时至___年___月___日____________时施工单位施工单位安全主管指派监工人员施工人数跨车间影响研判○是○否跨车间名称作业项目判定（带有“*”的作业项目需附带安全点检表）□*动火作业：□特殊动火□一级动火□二级动火□固定动火□*高处作业：□（2--5m）□(5--15m)□15—30m)

2、□(30m以上)□*受限空间作业□*吊装作业□*盲板抽堵□*动土作业□*断路作业□*设备检修□*管线打开□一般作业（没有操作程序可遵循的工作）2危害识别(申请人可与设备属地单位工艺人员共同完成)□爆炸性粉尘□易燃性物质□腐蚀性液体□蒸汽□高压气体/液体□有毒有害化学品□高温/低温□触电□惰性气体□噪音□产生火花／静电□机械伤害□物体打击□辐射□不利天气□坠落□淹溺/埋没□另附工作安全分析□其他危害：安全措施：施工负责人:年月日时申请人:年月日时3设备（属地）车间（许可证审批部门）4跨车间（工段）设备（属地）单位（许可证会签部门）施工当日上班时间时施工当日上班时间时指派监护人员指

3、派监护人员跨车间影响研判○是○否应配合事项跨车间名称跨车间（工段）会签是否指派施工前作业点检表之现场核签主管○是○否姓名延长施工许可时间原审批人（或值班主管、调度、值长）核准主管:年月日时经办主管:年月日时注：工作出现紧急情况或已发出紧急撤离信号，许可证立即失效，必须重新办理工作安全许可证。填单说明表单名称[工作安全许可证]填单部门工程（施工）部门设备（属地）车间表单编号填单时机工程施工需要进行高危作业及一般作业，向设备（属地）车间申请许可时填写。表单功能通过办理[工作安全许可证]，辨识高危作业过程中的危害，落实安全措施以确保安全。项次主要栏位使用说明备注1工程（施工）部门工作

4、安全许可的申请部门。自理施工项目以施工部门为申请部门，外包承揽项目以工程主办部门为申请部门。2作业项目判定判定高危作业项目和分级。带有“*”的动火作业、高处作业、受限空间作业、吊装作业、盲板抽堵、动土作业、断路作业、设备检修、管线打开作业需附带[施工作业安全点检表]。无“*”的一般作业（没有操作程序可遵循的工作）也需办理[工作安全许可证]但不需附带[施工作业安全点检表]，例如：在生产装置内保温作业、刷油漆作业等。3危害识别申请人可与设备（属地）车间工段工艺人员共同完成。对工艺设备、作业工具、作业地点是否存危险（有打“Ö”），制订安全措施。也可另附工作安全分析。4申请人申请人通常

5、是施工组织者，为作业负责人。5核签人工作安全许可申请核签人，为工段长以上主管（仅限于自理施工项目）。6设备（属地）车间工作安全许可的审批部门。是指工程施工地点的设备（或扩建）所属部门。7现场核签主管施工前安全点检表核签者，班长或值班主管、调度、值长（审批人）。8经办主管作业项目的危害辨识、风险评价人员，一般为专业人员等。9核准主管设备（属地）车间工作安全许可终审批准人，工段长、厂（处）长含以上人员。签核流程工程（施工）部门申请→设备（属地）车间审批→跨厂处设备（属地）车间）会签。表单流程第一联（白色）交予作业负责人置于施工地点备查（负责人留存可复印）；第二联（黄色）交予监护人员

6、存放于设备部门控制室告知调度或值长；第三联（蓝色）交予厂处安环人员管制由批准方留存。第一联（白色）必须放置于现场，工作完成后连同安全点检表交回批准方厂（处）安环人员关闭。动火作业安全点检表施工日期：　年　月　日本单编号：工作内容施工地点施工环境安全点检应确认检查项目适用不适用会勘确认1.动火作业现场附近15m半径范围区内的易燃、易爆物品应予清除或作适当的安全隔离。○○2承包商或焊接工是否采取充分的预防措施承接火花和焊渣？○○3.施工地点上下楼层或管廊上火花飞散距离内，已作安全隔离或防火屏。○○4.动火作业现场15米内是否有开口的沟渠、窨井、储罐？如果有请加盖。○○5.施工范围内

7、邻近设备四周已做好安全隔离或设置管制标志。○○6.电焊机等电气设备配线良好符合规定并有合格证明。○○7.已检查消火栓、消防水带与备妥灭火器。○○8.使用的电源，应依照「临时用电管理规定」办理，不可擅自接用电源及加大用电负荷量。○○9.使用的氧气、乙炔钢瓶应加以固定，两者距离大于5米，距动火点10米。○○10.所有可能送气、液的管路或槽体之进、出料孔，均已遮断盲封，并挂置安全警告标示。○○11.个体劳动保护设备或及安全附件已备妥。○○12.作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量应实施测定。○○