《保护性肺通气儿童》PPT课件

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1、保护性肺通气策略--儿科围麻醉期应用的思考上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科&儿童临床药理研究室张马忠机械通气及其生理人工通气的概念起源于Vesalius的研究（1514~1564）19th真正用于临床（负压）正压通气开始于20th，Emerson支持性、非治疗性ICU（呼吸衰竭）OR（支持治疗措施）呼吸系统Ventilatingpump呼吸控制中枢位于大脑呼吸道和神经系统胸壁和呼吸肌气体交换系统肺呼吸系统的压力胸内压：胸膜腔内压，食管内压的变化间接反映肺泡内压跨肺压：与肺顺应性有关气道峰压（PI

2、P）：克服弹性阻力与粘滞阻力的压力之和气道平台压（Pplat）：克服弹性阻力，反映了机械通气时肺泡所承受的最大压力引起气压伤的直接原因（最大肺泡压是平台压而非峰压？）平均气道压MAP肺通气阻力通气阻力弹性阻力(2/3，静态)肺胸廓非弹性阻力(1/3，动态)粘滞阻力：气道-摩擦阻力惯性阻力顺应性来源：肺弹性纤维弹性回缩力(1/3)肺泡表面液体层与气体界面所形成的表面张力(2/3)肺泡表面活性物质顺应性（Compliance）呼吸系统的主要特性之一是弹性顺应性(C)=1/R(E)=∆V/∆P(L/cmH2O)

3、肺顺应性(CL)=∆肺容积/∆跨肺压1/总顺应性(Crs)=1/CL+1/Ccw静态顺应性(Cs)、动态顺应性(Cdny)、比顺应性正压通气正压通气对气道施以正压（相对大气压而言）吸气相肺泡膨胀呼气相为被动（弹性回缩）自主呼吸大气压肺泡压P气流吸气相0-1+1进入肺吸气末000无流量呼吸相0+1-1离开肺呼气末000无流量正压通气吸气压肺泡压P气流吸气相200+20进入肺吸气末20200无流量呼吸相020-20离开肺呼气末000无流量呼吸周期系统压力的变化P、V、Flow、呼吸系统机械属性关系VALI

4、的发生机制多尔衮之死肿瘤或脑溢血？偏头痛？气胸？瘦高个1.90m吸烟咯血可能的机制容量伤volutrauma气压伤barotrauma肺萎陷伤atelectrauma生物伤biotrauma容量伤volutrauma气压伤barotrauma肺萎陷伤atelectrauma生物伤biotrauma一种现象的两个侧面（representingtwosidesofthesamecoin），即较高的跨肺压（平台压）作用在肺泡使之过度扩张引发肺泡水肿、破裂。跨肺压不增高而单纯的气道峰压高不会引起肺损伤机制(1)容量

5、伤volutrauma气压伤barotrauma肺萎陷伤atelectrauma生物伤biotrauma肺泡的周期性张开和陷闭，肺泡在张开一陷闭的过程中必然产生剪切力，而剪切力的周期性、持续性的产生对肺泡的损伤远大于压力/容积性肺损伤肺复张策略开放肺(openthelung)PEEP保持肺开放(keepthelungopen)机制(2)什么是剪切力？物体受到一对距离很近（但不为零）、大小相等且方向相反的力（剪切力，又称切应力，shearforce）作用时，作用线之间的各横截面都将发生相对错动，即剪切变形

6、容量伤volutrauma气压伤barotrauma肺萎陷伤atelectrauma生物伤biotrauma机械因素致肺泡损伤的最后共同途径炎症因子释放，损伤肺甚至肺外组织机制(3)认识猜想研究现状保护性肺通气策略目标是避免肺泡过度膨胀和反复塌陷所致肺损伤，并提供充分的氧合三个基石：避免肺过度膨胀非通气肺单位的复张预防肺单位的再塌陷大潮气量通气的由来90%的麻醉病人发生肺不张，主要位于dependentlungs1960s开始，麻醉医生习惯于全麻时将潮气量设置为12~15ml/kg避免全麻后的肺不张和低

7、氧血症动物实验证实大潮气量会引起呼吸机相关性肺损伤(VALI)BendixenHH,Hedley-WhiteJ,LaverMB.Impairedoxygenationinsurgicalpatientsduringgeneralanesthesiawithcontrolledventilation.Aconceptofatelectasis.NEnglJMed,1963;269(19):991-996.小潮气量&ARDSARDS患者CT表现出肺渗出、肺不张和正常肺交错一起的不均质性改变大部分肺组织无通气功能

8、，能正常通气的肺组织仅相当于5、6岁健康男童的肺容积，“婴儿肺（babylung）”旧观念通气主要目标：纠正动脉血气至可接受范围（原则上SaO2达88~95%，且PCO2和pH也应正常）新的观点使相对正常的充气肺区过度膨胀无充气的肺组织比正常肺组织僵硬，因此，肺顺应性下降，气道压升高在未充气的异常肺泡附近，正常肺泡的充气可产生很高的剪切力GattinoniL,PesentiA.IntensiveCareMed,2