胆道疾病病人的护理-孙田杰

《胆道疾病病人的护理-孙田杰》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、胆道疾病病人的护理中国医科大学孙田杰教授解剖生理概要肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。胆道系统Oddi括约肌乏特壶腹周围的括约肌，包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌；Oddi括约肌作用控制和调节胆总管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流。乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%～85%；胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占15～20％胆道系统的生理功能分泌、贮存、浓缩与输送胆汁调节胆汁向十二指肠的排放胆管的生理功能胆囊的生理功能输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁浓缩、储存

2、和排出胆汁24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩5～10倍胆石病按成份分类胆固醇结石：以胆固醇为主（80％以上）胆色素结石：主要发生于胆管内，常与胆道感染有关混合性结石：约60％发生在胆囊内，40％在胆管内按部位分类：胆囊和胆管的结石胆石分类胆囊结石胆囊结石：主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石①胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶形成结石②胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘糖蛋白促使成核和结石形成③胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞有利于结石形成病因：综合性因素所致临床表现（60%～80%）有

3、症状型胆囊结石的临床表现①消化不良等胃肠道症状大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴暖气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。胆绞痛是典型表现当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。③发热：因积脓、坏死穿孔，可出现寒战、高热④右上腹局部压痛和肌紧张：胆囊周围有炎性渗出或脓肿形成时，压痛范围增大。⑤Murphy征阳性：检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指

4、腹置于有肋下胆囊点，（右锁骨中线与第9肋软骨交点）嘱病人缓慢深呼吸，肝下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。①非手术治疗：禁食、胃肠减压、解痉止痛、纠正水、电解质和酸碱平衡。补充营养，使用广谱抗生素、控制感染。使用维生素K和止血药物。②诊断明确反复发作者应手术治疗，首选方法—胆囊切除术。③年老体弱或伴有严重心肺疾病，不能耐受胆囊切除术者或严重胆囊炎者，可以在局麻下施行胆囊造口术，减压引流。待病情稳定后择期行胆囊切除术。治疗原则④有梗阻性黄疽病史，术中发现胆总管扩张，内存结石、肿瘤、蛔虫或急性胆管炎者，应同时行胆囊切除、胆总管探查和“T”引流术。⑤腹腔镜胆囊

5、切除术，电视腹腔镜监视下，经腹壁小切口在腹腔内行胆囊切除。相对禁忌证：胆道急性炎症、胆管结石疑有癌变或凝血机制障碍者。⑥体外碎石：适用于单发结石或直径＜3cm超过3个的多发结石。并发症发生率高，效果差。胆管结石分类胆管结石：原发性胆管结石和继发性胆管结石结石的部位：肝外胆管结石和肝内胆管结石肝外胆管结石临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状结石阻塞胆管并继发感染，出现症状Charcot（夏柯）三联症腹痛、寒战高热、黄疸剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。(由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起

6、胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致)腹痛胆管梗阻继发感染胆管内压感染循胆管逆行扩散细菌及毒素毛细胆管肝窦肝静脉体循环全身性感染。（2／3的病人）寒战高热（弛张热，体温可高达39～40℃）常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒胆石梗阻所致黄因多呈间歇性和波动性胆管梗阻后黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。黄疸部分/间歇性:黄疽程度较轻且呈波动性；完全性梗阻:尤其合并感染，黄疽明显，且呈进行性加重。(胆囊对胆管梗阻后黄疽发生时间有影响)胆囊功能良好者:即使胆管完全梗阻，多在48～72小时才出现黄疽；胆囊已切除或

7、有严重病变:黄疽可在梗阻后8～24小时内发生胆管梗阻后黄疽，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。体格检查剑突下和右上腹部深压痛胆管内压过高，感染严重:不同程度和不同范围的腹膜刺激征象，可出现肝区叩痛,胆囊肿大被触及有触痛(胆管内胆汁外渗甚至发生胆总管壁坏死)白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红素值及1分钟胆红素比值升高，血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。实验室检查影像学检查B超检查：首选，胆管内结石及胆管扩张经皮肝穿刺胆管造影/内镜逆行胰胆管造影PTC/ERCP：必要

8、，提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程