级医院评审标准医院感染管理要求

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1、二级综合医院医院评审中医院感染管理要求内容第三章患者安全四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求2条2款第四章医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进1条1款八、重症医学管理与持续改进1条1款九、感染性疾病管理与持续改进3条5款十五、临床检验管理与持续改进1条1款十九、医院感染管理与持续改进7条15款二十、血液净化管理与持续改进5条11款二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进1条1款内容第五章护理管理与质量持续改进3条6款第六章医院管理八、后勤保障管理1条3款共25条46款第七章日常统计学评价六、医院感染控制质量监测指标注解在所有C、B、A评价要点中提及职能部门的

2、均指医务、护理、院感三个部门查看职能部门督导、检查、总结、分析、反馈和整改措施记录的均指到医务、护理、院感三个部门查看，但督导的对象有所侧重医务——医疗、医技人员护理——护理、保洁人员院感——全体人员、设施、设备、监测查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设备、后勤、防保或培训部门。具体条款涉及的部门有所不同，需逐条分开代表有对职能部门或主管部门监管要求的第三章患者安全四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷

3、的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施医务、护理、院感有手部卫生管理相关制度和实施规范手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求1、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（）对员工提供手卫生培训有手卫生相关要求的宣教、图示手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等现场查看5个科室查看培训资料——培训部门抽查10名现场考核20名（其中重点部门的10名）医务人员的手卫生依从性包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或皂液、干手设施及速干手消毒

4、剂等医务、护理、院感第四章医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范1、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范2、工作流程符合医院感染控制原则3、新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实4、严格执行手卫生规范和无菌操作技术5、每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式考核3-5名工作人员对制度、规范、手卫生和无菌操作技术知晓情况医务、护理、院感第四章医疗质量安全管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预

5、防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行1、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行（）医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等有医疗废物管理相关规定及措施有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施落实抗菌药物临床使用相关规定非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1

6、套查看落实情况医务、护理、院感第四章医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进4.9.1执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染1、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作承担本单位医院感染管理工作开展相关制度、规范的培训在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。与医院感染既有相同点，又有不同点，医院感染强调的是在医院这个场所发生的感染，医源性感染的是患者接受医疗服务过程中由病原体所致

7、的感染有传染病防治与医院感染管理职能部门有感染性疾病科有医院感染管理组织有传染病防治工作领导组织感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等传染病防治方面、医院感染防控方面查看培训部门预防保健部门医务、护理、防保、后勤、院感4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者1、根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定有感染性疾