短暂性脑缺血发作TIA研究进展

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1、山东大学附属济南市中心医院神经内科李晓红短暂性脑缺血发作（TIA）最新研究进展内容提纲TIA的概念TIA病因及发病机制TIA卒中风险的的评估TIA的治疗TIA的概念TIA的概念－历史回顾传统“基于时间”的TIA概念起源于上世纪50-60年代，1958年Fisher教授认为TIA可以持续几小时，一般为5-10分钟；1964年，Acheson和和Hutchinson支持使用1小时的时间界限；1964年，Marshell建议使用24小时概念；1965年，美国第四届普林斯顿会议将TIA定义：“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排

2、除非血管源性原因”美国国立卫生研究院（NIH）脑血管病分类于1975年采用了此定义，并一直沿用至今。质疑流行病学资料表明，大部分TIA患者的症状持续时间不超过1小时，超过1小时的患者在24小时内可以恢复的几率很小。部分24h内临床症状完全恢复的患者，影像学已提示脑梗死存在基于“时间和临床”概念的TIA不利于患者的及时处理——基于“时间和临床”的TIA定义已经受到质疑TIA新的概念TIA工作组在2002年提出了新的TIA概念：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作,典型临床症状持续不超过1h,且无急性脑梗死的证据Alberetal.TI

3、A–proposalforanewdefinition.NEnglJMed,2002,347:1713-6.基于组织的概念美国ASA（AmericanStrokeAssociation）2009年4月在Stroke杂志发表新指南将TIA定义为：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的，未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。须进一步加强紧急干预。指南指出症状持续时间不再是关键，是否存在梗死才是TIA和脑卒中的区别所在。TIA的概念－基于时间vs基于组织基于时间的概念基于组织的概念基于传统24h时间界限基于是否存在生物学终点一过性缺血性症状是良性的提示一过性缺血

4、性症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血性脑损害更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致中华神经科杂志2010年2月第43卷第二期中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》借鉴了ASA指南中对TIA的最新定义及标准，强调了对TIA的早期处理及危险分层。对TIA诊断治疗应有新的认识。《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》对TIA的再认识不能只理解为“脑缺血”，视网膜

5、缺血也属于TIA的范畴持续时间短暂：颈动脉系统TIA的平均发作时间为14分钟，椎基底动脉系统TIA平均为8分钟，大多数在1小时内缓解。恢复完全：不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何症状和体征。反复发作：并非一个绝对的诊断依据，但是其主要特点之一对TIA的再认识TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。DWI作为超早期脑梗死的有效诊断技术，应尽可能作为TIA诊断的主要依据。建议在有条件的医院，尽可能采用新概念——即“组织学损害”的标准界定二者对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。TIA病因及发

6、病机制TIA的常见病因与发病机制血流动力学型TIA动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性供血不足。微栓塞型由于心源性(常见于心房颤动患者)或大动脉源性粥样硬化斑块破裂后栓子脱落阻塞远端微血管引起。梗死型-临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据。血管痉挛学说Rarities5%75%动脉粥样硬化：TIA和缺血性卒中的主要原因20%25%30%20%血流动力学型TIA在动脉严重狭窄基础上，血压波动导致的远端一过性脑供血不足血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA血压升高脑灌注恢复时症状缓解处理：抗血小板聚集、降脂血压管理需慎重禁忌使用尼莫地平等

7、解除血管痉挛药物必要时给以扩容治疗血管内治疗微栓塞型TIA（动脉－动脉源性栓塞）动脉-动脉源性栓塞抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的微栓塞型TIA——心源性栓塞发病机制与心源性脑梗死相同华法林或肝素抗凝治疗。血流动力学型TIAvs微栓塞型TIA临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变随着神经影像技术进展，有学者提出梗死型TIA的概念即临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据，据此，将TIA分为MRI阳性TIA和MRI阴性TIA早期的磁共振弥散加权成像(DWI)检查发现，20%~40%临床上表现为TIA的患

8、者存在梗死灶。这种情况应该怎样临床诊断，是脑梗死还是TIA？目前该概念还不是十分清楚，一些人接受了梗死型TIA这一概念但根据TIA的新概