爱医资源-抗生素应用的指导原则

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1、抗菌药物临床应用指导原则呼吸科：彭丽萍20世纪细菌演变的主导1920~1960G+球菌（葡萄球菌、链球菌）1960~1980G-杆菌（铜绿假单胞菌等）1980~1990G+球菌（耐甲氧西林的金葡菌等）1990~2000G+球菌（MRSA/MRSE、PRP、VRE）G-杆菌（ESBL、Ampc）一、分类与联合用药（一）目的：提高抗菌疗效，延缓耐药，降低毒性。（二）分类1、繁殖期杀菌药（1）β-内酰胺类①青霉素类a、青霉素Gb、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林c、广谱青霉素：氨苄西林、羟苄西林、替卡西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。②头孢菌素类第一代注

2、射头孢噻吩头孢噻啶头孢唑林头孢拉定头孢硫咪口服头孢氨苄头孢拉定头孢羟氨苄第二代注射头孢孟多头孢呋辛头孢美唑、头孢西丁、头孢替安头孢替坦口服头孢克洛头孢呋辛酯头孢替安酯第三代注射头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢唑肟头孢甲肟头孢他啶头孢唑南头孢米诺头孢咪唑头孢匹胺头孢磺啶头孢地嗪口服头孢克肟头孢布烯头孢地尼头孢他美酯头孢特仑酯头孢泊肟酯头孢妥仑酯第四代注射头孢匹罗头孢吡肟头孢克定1、繁殖期杀菌药（1）β-内酰胺类③碳青霉烯类亚胺培南美罗培南④单环类氨曲南⑤氧头孢烯类拉氧头孢氟氧头孢1、繁殖期杀菌药（1）β-内酰胺类1、繁殖期杀菌药（2）糖肽类①万古霉素②替考拉宁（3）氟喹诺酮类第一代萘

3、啶酸第二代吡哌酸第三代诺氟沙星培氟沙星依诺沙星氧氟沙星环丙沙星氟罗沙星洛美沙星第四代妥舒沙星司帕沙星左旋氧氟沙星曲伐沙星格帕沙星（1）氨基苷类①链霉素新霉素卡那霉素妥布霉素核糖霉素②庆大霉素西索米星③阿米卡星奈替米星④阿贝卡星异帕米星（2）盐肽类多粘菌素B2、静止期杀菌药3、快速抑菌药（1）大环内酯类①14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素②15元环：阿奇霉素③16元环：麦迪霉素晶柱白霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素（2）四环素类①链霉菌发酵：四环素金霉素土霉素去甲金霉素②半含成：多西环素（强力霉素）甲烯土霉素米诺环素（二甲胺四环素）（3）氯霉素类①氯霉素②甲

4、砜霉素（4）林可霉素类①林可霉素②克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素类①利福霉素②利福平③利福喷丁④利福布丁（6）磷霉素类磷霉素4、慢效抑菌药（1）磺胺甲噁唑（SMZ）磺胺嘧啶（SD）（2）复方制剂复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、复方新诺明）复方磺胺嘧啶（SD+TMP）。联合用药（1）协同作用：1+1、1+2。（2）累加作用2+3、3+4。（3）无关作用。（4）拮抗作用。二、经验性治疗与针对性治疗（一）经验性治疗痰涂片、革兰氏染色，确定G+、G－哪种是优势菌。1、G+球菌感染：青少年、院外感染、无慢性基础疾病和反复住院史，未曾应用大量多种抗生素，原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸

5、道感染、白细胞总数和分类明显升高者，G+球菌感染由可能性大。2、G-杆菌感染：老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。G-杆菌感染的可能性大。G+球菌感染：青霉素类、大环内酯类、I、II代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁G-杆菌感染：广谱青霉素、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代头孢、喹诺酮类、氨基苷类、碳青酶烯类3、扩大抗菌谱（1）典型的1+2。（2）1+1，（3）1+34、威胁生命的严重感染选用抗生素必须包括耐药金葡（MRSA）、产ESBL、Ampc的大肠杆菌属、绿脓杆

6、菌、不动杆菌。5、一般经验性治疗（1）社区获得性肺炎（CAP）门诊病人CAP无心肺疾病有心肺疾病或限制因素或限制因素新大环内酯类β内酰胺类+大环内酯类或多西环素或单用呼吸系统氟喹诺酮类住院病人CAP轻中度CAP严重CAP无心肺疾病有心肺疾病无假单胞菌有假单胞菌感染或限制因素或限制因素感染危险危险VD阿奇霉素VDβ内酰胺类VDβ内酰胺类VD抗假单胞菌的过敏用多西+VD/口服大环内酯+VD阿奇霉素β内酰胺类+氟喹环素+ß内酰胺类或多西环素或VD氟喹诺诺酮类或VD抗假类或单用呼吸喹诺单用呼吸系统酮类单胞菌的β内酰胺系统喹诺酮类氟喹诺酮类类+氨基苷类+阿奇霉素（2）医院获得性肺炎（HA

7、P）轻中度感染：Ⅱ、Ⅲ代头孢+氨基苷类，或单用β-内酰胺类+酶抑制剂如疑厌氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑如疑金葡（MSSA）+新青II、利福平。严重感染：G-杆菌：①抗假单胞菌青霉素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，单用或+氨基苷类或氟喹诺酮。②单用亚胺培南，G+球菌、MRSA：万古霉素、替考拉宁念珠菌：酮康唑、氟康唑。曲霉菌：二性霉素B，疑HIV感染：复方新诺明、疑巨细胞病毒、更昔洛韦+静脉用免疫球蛋白、疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。（二）针对性治疗1、各菌感染（1）金黄色葡萄球菌