无创机械通气的临床就用策略-董西林

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1、无创机械通气的临床应用策略西安交通大学医学院第二附属医院董西林无创机械通气(non—invasivepositivepressureventilation，NIPPV)是指通过鼻、口鼻面罩等与呼吸机连接既无需建立人工气道的通气方式统称为无创机械通气。机械通气的重要性机械通气有重要进展认识不断提高临床应用不断增加仍然有众多的问题需要进一步研究有指征的病例中，NIPPV应用率30%左右普及率和临床应用技巧有待提高有创与无创正压通气应用指征的对比有创严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护能力

2、差需要保护气道肺部感染严重全身状态差无创早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好没有无创通气的禁忌症无创通气的优点呼吸机相关性肺炎或肺损伤少见无气管切开或插管的并发症通常不需要镇静药物患者能讲话能正常咳嗽、饮食等不增加患者的痛苦提高氧合功能无创通气的缺点不能有效引流痰液通气效果不稳定鼻口罩／鼻罩不适、面部皮肤压红、眼损伤口罩／口鼻罩漏气胃肠胀气等无创通气的参数设计英国胸科学会2002年推荐治疗COPD急性高碳酸血症性呼吸衰竭时通气模式和参数设置为：S/T模式。EPAP4-5cm

3、H2O，IPAP12-15cmH2O并逐渐递增至20cmH2O。支持频率为15-20次/分，I：E为1:2-3。吸气压力过高患者不适感增强，有时难以耐受。治疗时间和疗程，目前尚没有明确的标准。多数文献报道每次用3-6小时，每天1-3次。也有报道夜间睡眠时应用。急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可以长期应用。NIPPV的应用一．NIPPV治疗AECOPD呼吸衰竭国内外已经取得了很多成熟的经验，其疗效已经得到公认．目前被推荐为治疗COPD呼吸衰竭的一线治疗方法。在适应证选择上也放得很宽。可以遵循“

4、没有禁忌证就是适应证”的原则。COPD全球防治倡议(GOLD)也将NIPPV作为中重度呼吸衰竭患者的重要治疗措施。提出了AECOPD应用NIPPV的参考指征为：①中重度气促伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸②中重度酸中毒PH7.30~7.35和中重度高碳酸血症PaCO2，45~60mmHg③呼吸频率超过25次／min。机理：呼吸肌疲劳和感染痰液引流不畅是导致呼吸衰竭主要原因。由于呼吸道阻力增加和内源性呼气末呼吸道正压的影响，使呼吸功增加，产生呼吸肌疲劳。NIPPV可以通过正压通气帮助病人克服呼吸道阻力，

5、提供外加的PEEP对抗内源性呼气末正压(PEEPi)而减少呼吸肌做功，减轻呼吸肌疲劳。二、急性心源性肺水肿(ACPE)急性心衰者行机械通气指征：⑴出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；⑵合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。急性心源性肺水肿是临床常见的急危重症，有较高的病死率。目前NIPPV对于心力衰竭的治疗效果已经得到肯定：可以降低气管插管率、改善心功能、缓解临床症状。2005年欧洲急性心衰治疗指导也肯定了机械通气对急性左心衰的治疗作用。ChinJcardiol,March2010,Vol.38No3机械通气的方

6、式有两种：⑴无创呼吸机械通气CPAP和BIPAP两种模式；⑵气道插管和人工机械通气。中华心血管病学分会2010年《急性心力衰竭诊断和指南》指出：NIPPV治疗急性左心衰竭机制1、提高血氧浓度，迅速改善症状；2、由于肺泡内压力提高，可减少回心血量，减轻心脏前负荷；3、可降低心室跨壁压力，减轻心脏后负荷；4、降低心肌耗氧，改善心脏功能；5、减少呼吸功，降低呼吸功消耗；6、呼气末正压可提高肺泡内压，减少毛细血管中的液体向肺间质及肺泡渗出，减轻肺水肿，改善肺的弥散功能及顺应性，利于氧气的交换。三、重症哮喘

7、哮喘患者主要存在呼吸道黏膜水肿和平滑肌痉挛，存在着严重的气道阻塞和显著的肺过度充气，呼吸功明显增加，后期出现呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、呼吸性酸中毒及意识障碍等表现。NIPPV可起到有效的治疗作用。机制：①扩张支气管，降低气道阻力；②使萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；③使呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，减少了呼吸功；④减轻了由于胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响。四、ARDS/ALI机械通气是治疗ARDS的主要方法。ARDS病人出现肺间质、肺泡水肿、肺泡萎陷。P-V曲线虽然是低顺应性，但

8、是因为肺泡表面张力增加，肺泡萎陷不张使P-V曲线低位拐点压力显著升高，应给予较高的PEEP(5~10cmH2O)，PEEP可以维持陷闭肺区保持开放，增加通气容积，改善通气和换气。ARDS患者NIPPV的适应证：大部分相对较轻的ARDS患者；作为有创插管和气管切开前的过渡；部分较重ALI；患者撤离气管插管的一个延续。目前尚缺乏大规模评价NIPPV对ARDS患者并发症和病死率的影响。因此常规应用NIPPV治疗ALl和(或)ARDS可能是不合适的。ARDS患者应选用有创通气治疗。五、阻塞