皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径

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1、基本诊疗路径讲稿南昌大学第二付属医院朱培谦一：皮下蜂窝织炎（门诊）1.诊断要点（1）患处皮肤肿痛甚至出现水泡或破溃化脓、边缘界线不清、近端淋巴结肿痛，炎症重者出现寒战发热等全身重度感染症状。（2）患处皮肤红肿、坏死、压痛明显、有化脓者皮下可扪及波动感。（3）血常规检查白细胞计数增多，皮肤创面分泌物细菌培养及药物敏感试验有助诊断。根据病菌的种类与毒性、病人的状况、感染原因和部位的不同，临床可有以下几种不同类型:①、一般性皮下蜂窝织炎；②、产气性皮下蜂窝织炎；③、新生儿皮下坏疽；④、颌下急性蜂窝织炎。2.鉴别诊断（1）新生儿皮下坏疽初期有皮肤质地变硬时，应与硬皮病区别，后者皮肤

2、不发红，体温不增高。（2）小儿颌下蜂窝织炎引起呼吸急促、不能进食时，应与急性咽峡炎区别。后者颌下肿胀稍轻，而口咽内红肿明显。（3）产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区别，气性坏疽是由产气杆菌所致，多有外伤原因，导致肌肉坏死。进入路径标准1.第一诊断必须符合皮下急性蜂窝织炎（不伴有并发症）（ICD-10疾病编码:L03.0）。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。治疗方案的选择及依据1.局部处理（1）早期用50%硫酸镁湿敷，或敷贴金黄散★（以植物油调成糊状涂抹于患处）、鱼石脂膏等。（2）对产气皮下蜂窝织炎伤口应以3%过

3、氧化氢液冲洗后湿敷处理，并采取隔离治疗措施。2.切开引流若形成脓肿应切开引流，在切开的脓腔内留置浸有消毒药液的湿纱条引流。药物治疗按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选用抗生素。有脓液培养及药敏实验结果后调整抗生素。病情开始较轻口服头孢拉定★片一次0.25-0.5g，一日4次。病情无好转或加重、出现发热建议用头孢噻肟钠2.0g静脉点滴2次/天。皮肤红肿消退或体温正常3天后停药。对症处理注意改善病人全身状态，高热时可行物理降温；进食困难者输液（氨基酸、脂肪乳★、葡萄糖、钠、钾等）维持营养和体液平衡；呼吸急促时给予吸氧或辅助通气等。门诊期间检查项目1.血

4、常规；2.创面有分泌物必要时行细菌培养及药敏实验，有利于选择抗生素；3.考虑产气性皮下蜂窝织炎时应行X线摄片检查；4.有寒战发热时做血培养及药敏实验，有利于选择抗生素。变异及原因分析1.感染严重导致全身中毒症状较重病人，如高热、感染性休克、呼吸困难、进食困难、免疫力低下者建议住院治疗。2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。皮下急性蜂窝织炎双向转诊流程（一）向上级医院转诊指征具备下列任一指征可转上级医院：1.感染严重导致全身中毒症状较重病人，如高热、感染性休克、呼吸困难、进食困难、免疫力低下者；2.合并糖尿病且控制效果不佳。转回基层医疗机构诊

5、治1.病情稳定，感染创面红肿消退、体温正常、饮食能满足自身营养需要；2.合并糖尿病，血糖控制平稳。二：腹股沟疝基本诊疗路径(试行)适用对象第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)诊断依据根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通

6、性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。（1）睾丸鞘膜积液：鞘膜积液所呈现的肿块完全局限于阴囊内，其上界可以清楚摸到；而腹股沟斜疝来自于腹腔，在体外模不到上界。鞘膜积液透光试验为阳性；而疝气不透光，其透光试验为阴性。腹股沟疝时，可在肿块后方触摸到具有实质感的睾丸；而鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故各方位均呈现囊性感，而不能触及具有实质感的睾丸。（2）交通性鞘膜积液：肿块的外形与鞘膜积液相似，但往往在起床数小时后才缓缓地出现并增大。挤压肿块，因积液被挤入腹腔内，其体积可以减小。（3）精索鞘膜积液：精索鞘膜积液的肿块位于睾丸上方，边缘较清楚，不能回纳到腹腔内，肿块较小，触之有囊

7、性感，牵拉睾丸时肿块随之上下移动，阴囊透光试验阳性。而腹股沟斜疝睾丸位于肿块后方，肿块边缘不清晰，阴囊透光试验阴性。（4）睾丸下降不全：睾丸下降不全的肿块比较小，边界清晰，用手挤压肿块时，有一种比较特有的睾丸胀痛感。同时，在同侧的阴囊内摸不到睾丸。而腹股沟斜疝患者用手挤压肿块时，无睾丸胀痛感，同时在同侧阴囊内可触及到睾丸。进入路径标准1.第一诊断必须符合腹股沟疝（疾病编码ICD-10：K40.2,K40.9）腹股沟疝疾病代码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施