建设工程安全施工措施审查备案表

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1、编号：市（县）建安字（201）第号建设工程安全施工措施审查（监督备案）表工程名称：建设单位：施工单位：许昌新区国土建设环保局监制附：填表说明一、表中“起重机械设备及施工机具一览表”中自检情况由企业设备管理部门实地检测后签署意见；二、表中“安全施工措施落实情况”一栏中的内容由施工企业另附文字资料。三、该表一式五份，均用钢笔书写清晰。一、基本情况承建单位基本情况监理单位资质等级总监理工程师电话勘察单位资质等级项目负责人电话设计单位资质等级项目负责人电话施工企业基本情况施工企业名称法人代表安全副经理资质等级及证书号安全生产许可证编号职

2、工在册职工人数人；专职安全管理人员人；有技术职称人；特种作业人员人；工程项目概况详细地址工程结构层数合同造价建筑面积开工日期竣工日期备注第7页二、项目经理简况姓名联系电话从事安全工作年限安全生产考核合格证书编号资质证书编号工作简历：签章年月日姓名性别年龄学历专业安全生产考核合格证书编号从事安全工作年限三、专职安全管理人员和安全资料员名单第7页四、建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号姓名性别年龄职务电话五、工程监理单位人员名单序号姓名性别年龄职务资格证号电话六、特殊工种人员名单姓名性别年龄工种专业工作年限证书号发证日期第7页第

3、7页七、起重机械设备及施工机具一览表序号设备名称规格型号台数生产厂家安全状况自检情况检测人员签字：第7页八、安全施工措施有关情况项目落实情况安全施工技术措施危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案（必要时）施工现场的总平面布置图和安全标志布置图施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、公厕临时设施规划方案和已搭建的情况施工现场安全防护设施搭设（设置）方案安全措

4、施费用计划及落实证明办理意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书施工现场安全生产事故应急救援预案第7页建设单位对安全技术措施的审查及安全管理准备工作的审查意见项目负责人：盖章：年月日施工企业对安全技术措施的审批及安全管理准备工作的审批意见技术负责人：分管安全负责人：（盖章）年月日监理单位对安全技术措施的审批意见总监：（盖章）年月日建设主管部门审批意见（盖章）：年月日第7页