头晕3月头痛1月

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1、中年女性间断头晕3个月余，头痛1个月余中华内科杂志 2014-10-28 发表评论(116人参与) 分享病历摘要 患者女，51岁，已婚，山东省沾化县人。主因“间断头晕3个月余，头痛1个月余”于2014年3月12日入住海军总医院神经内科。患者于2013年11月下旬无明显诱因出现头晕，恶心，不能转头，但站立时头晕无明显加重，按脑梗死治疗无好转。2014年2月2日患者出现间断右颅顶部胀痛，夜晚较重，服用尼美舒利可缓解。2014年2月17日出现走路不稳，伴踩棉花感。头颅MRI提示梗阻性脑积水(图1)；胸部CT示双侧结节影，左侧钙化灶，双肺纹理增多。先后行4次腰椎穿刺(腰穿)脑脊液检

2、查：压力均>330mmH20(1mmH20=0.0098kPa)，白细胞(50～500)×106/L，葡萄糖1.12～1.15mmol/L，蛋白849～952mg/L。第1次腰穿后，患者行走不稳症状明显好转。图1头颅MRI矢状位T1像示梗阻性脑积水既往史：30年前患结核性胸膜炎，胸腔积液，已治愈。当地医院按结核性脑膜炎予甘露醇及抗结核治疗(具体剂量及抗结核药物不详)，患者症状缓解不明显。2014年3月6日行PET-CT示脑积水，颅内多发钙化灶；右侧甲状腺低密度影；双肺多发结节，考虑陈旧病变。为求进一步治疗于2014年3月12日入住海军总医院。全身体检：双乳腺可触到弥漫性增生

3、结节。神经系统体检：记忆力减退；双侧视乳头水肿，边界欠清楚；双下肢肌力V-级。脑电图正常。乳腺彩色超声：右乳多发囊性结节，左乳实性结节。腹部B超提示脂肪肝。2014年3月13日行腰穿脑脊液检查：压力>330mmH20，蛋白1094mg/L，葡萄糖1.5mmol/L，白细胞50×106/L。甲状腺功能7项、肿瘤标志物(甲胎蛋白，CAl25，CAl9-9，癌胚抗原，CAl5-3，鳞状细胞癌抗原，CYFR21-1，CA724，神经烯醇化酶)均阴性。结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验(-)。 第一次临床讨论 菊花进修医师 患者为中年女性，慢性起病，病情逐渐加重，主要表现为间断头晕伴头痛

4、。神经系统症状及体征：记忆力减退，双侧视乳头水肿，边界欠清楚，双下肢肌力V-级。头颅MRI提示不完全梗阻性脑积水。定位诊断：记忆力减退定位于大脑皮层，双侧视乳头水肿定位于双侧视神经，考虑为颅内压增高所致，双下肢肌力V-级，定位于双侧皮质脊髓束可能性大。定性诊断：脑脊液检查示颅内压增高，白细胞增高，低糖低氯，结合患者病史(慢性起病，病情渐进性加重)及既往有结核病史，目前主要考虑为颅内感染，不除外结核性脑炎，但患者在外院抗结核治疗效果差，且病情进展缓慢，临床症状较轻，因此其他类型颅内感染仍需进一步排除。 俞英欣主治医师 本病例特点为：(1)中年女性；(2)慢性起病，逐渐加重，病

5、情进展缓慢；(3)以头痛、头晕为主要症状，无癫痫发作症状；(4)病程中有突发突止的现象；(5)神经系统体检示记忆力减退及视乳头水肿；(6)既往有结核性胸膜炎病史，但按结核性脑炎治疗无明显效果；(7)头颅影像学以不完全梗阻性脑积水为主；(8)脑脊液压力增高，细胞数轻中度升高，蛋白升高，低糖低氯。定性诊断首先考虑为颅内感染，可排除病毒性脑炎，目前主要考虑细菌性、真菌性、结核性感染，但患者症状相对较轻，病情发展缓慢，致病物造成脑室梗阻，有一定占位效应，因此一些致病力相对较弱的感染不能排除，如寄生虫感染；同时，脑膜癌也不能完全排除。目前治疗以脱水降颅压及对症治疗为主，复查腰穿，注意

6、脑脊液细胞学检查，查找肿瘤细胞等。 戚晓昆主任医师 患者中年女性，隐匿起病，慢性病程，缓慢进展，以高颅压头痛为主要症状，同时有记忆力减退等广泛大脑皮层受损，应用抗结核治疗效果不明显。结合患者头颅MRI提示梗阻性脑积水，腰穿检查示颅内压增高，脑脊液以低糖低氯、白细胞增高为主，考虑颅内感染，且致病物的占位效应较明显，但如为细菌性、结核性、真菌性感染，则患者症状偏轻，故考虑少见感染的可能性大，应首先考虑为寄生虫造成的颅内感染，寄生虫中最常见为脑囊虫，脑室型脑囊虫可以造成梗阻性脑积水及相对较轻的颅内感染。患者病程中未行头颅CT检查，未行寄生虫病原学检查，应尽快完善。感染囊虫的患者常

7、伴有皮下或肌肉囊尾蚴结节，特别是活动较多、血液供应丰富的肌肉多见，腓肠肌钙化最多见，建议行双下肢腓肠肌X线平片以查找证据。 李存江主任医师 该患者以高颅压头痛为主要症状，头颅MRI提示不完全梗阻性脑积水，脑脊液以低糖低氯及白细胞升高为主，但患者症状偏轻，寄生虫颅内感染需放首位，如脑室型脑囊虫可造成梗阻性脑积水。患者头晕症状为间断出现，转头加重，第四脑室型脑囊虫病容易出现该症状：患者头痛症状与颅高压有关，但症状波动，不似占位性病变造成脑室型脑积水症状持续。患者影像示梗阻性脑积水以第四脑室梗阻为主，这也是脑室型脑囊虫最