头晕3月头痛1月

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1、中年女性间断头晕3个月余,头痛1个月余中华内科杂志 2014-10-28 发表评论(116人参与) 分享病历摘要 患者女,51岁,已婚,山东省沾化县人。主因“间断头晕3个月余,头痛1个月余”于2014年3月12日入住海军总医院神经内科。患者于2013年11月下旬无明显诱因出现头晕,恶心,不能转头,但站立时头晕无明显加重,按脑梗死治疗无好转。2014年2月2日患者出现间断右颅顶部胀痛,夜晚较重,服用尼美舒利可缓解。2014年2月17日出现走路不稳,伴踩棉花感。头颅MRI提示梗阻性脑积水(图1);胸部CT示双侧结节影,左侧钙化灶,双肺纹理增多。先后行4次腰椎穿刺(腰穿)脑脊液检

2、查:压力均>330mmH20(1mmH20=0.0098kPa),白细胞(50~500)×106/L,葡萄糖1.12~1.15mmol/L,蛋白849~952mg/L。第1次腰穿后,患者行走不稳症状明显好转。图1头颅MRI矢状位T1像示梗阻性脑积水既往史:30年前患结核性胸膜炎,胸腔积液,已治愈。当地医院按结核性脑膜炎予甘露醇及抗结核治疗(具体剂量及抗结核药物不详),患者症状缓解不明显。2014年3月6日行PET-CT示脑积水,颅内多发钙化灶;右侧甲状腺低密度影;双肺多发结节,考虑陈旧病变。为求进一步治疗于2014年3月12日入住海军总医院。全身体检:双乳腺可触到弥漫性增生

3、结节。神经系统体检:记忆力减退;双侧视乳头水肿,边界欠清楚;双下肢肌力V-级。脑电图正常。乳腺彩色超声:右乳多发囊性结节,左乳实性结节。腹部B超提示脂肪肝。2014年3月13日行腰穿脑脊液检查:压力>330mmH20,蛋白1094mg/L,葡萄糖1.5mmol/L,白细胞50×106/L。甲状腺功能7项、肿瘤标志物(甲胎蛋白,CAl25,CAl9-9,癌胚抗原,CAl5-3,鳞状细胞癌抗原,CYFR21-1,CA724,神经烯醇化酶)均阴性。结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验(-)。 第一次临床讨论 菊花进修医师 患者为中年女性,慢性起病,病情逐渐加重,主要表现为间断头晕伴头痛

4、。神经系统症状及体征:记忆力减退,双侧视乳头水肿,边界欠清楚,双下肢肌力V-级。头颅MRI提示不完全梗阻性脑积水。定位诊断:记忆力减退定位于大脑皮层,双侧视乳头水肿定位于双侧视神经,考虑为颅内压增高所致,双下肢肌力V-级,定位于双侧皮质脊髓束可能性大。定性诊断:脑脊液检查示颅内压增高,白细胞增高,低糖低氯,结合患者病史(慢性起病,病情渐进性加重)及既往有结核病史,目前主要考虑为颅内感染,不除外结核性脑炎,但患者在外院抗结核治疗效果差,且病情进展缓慢,临床症状较轻,因此其他类型颅内感染仍需进一步排除。 俞英欣主治医师 本病例特点为:(1)中年女性;(2)慢性起病,逐渐加重,病

5、情进展缓慢;(3)以头痛、头晕为主要症状,无癫痫发作症状;(4)病程中有突发突止的现象;(5)神经系统体检示记忆力减退及视乳头水肿;(6)既往有结核性胸膜炎病史,但按结核性脑炎治疗无明显效果;(7)头颅影像学以不完全梗阻性脑积水为主;(8)脑脊液压力增高,细胞数轻中度升高,蛋白升高,低糖低氯。定性诊断首先考虑为颅内感染,可排除病毒性脑炎,目前主要考虑细菌性、真菌性、结核性感染,但患者症状相对较轻,病情发展缓慢,致病物造成脑室梗阻,有一定占位效应,因此一些致病力相对较弱的感染不能排除,如寄生虫感染;同时,脑膜癌也不能完全排除。目前治疗以脱水降颅压及对症治疗为主,复查腰穿,注意

6、脑脊液细胞学检查,查找肿瘤细胞等。 戚晓昆主任医师 患者中年女性,隐匿起病,慢性病程,缓慢进展,以高颅压头痛为主要症状,同时有记忆力减退等广泛大脑皮层受损,应用抗结核治疗效果不明显。结合患者头颅MRI提示梗阻性脑积水,腰穿检查示颅内压增高,脑脊液以低糖低氯、白细胞增高为主,考虑颅内感染,且致病物的占位效应较明显,但如为细菌性、结核性、真菌性感染,则患者症状偏轻,故考虑少见感染的可能性大,应首先考虑为寄生虫造成的颅内感染,寄生虫中最常见为脑囊虫,脑室型脑囊虫可以造成梗阻性脑积水及相对较轻的颅内感染。患者病程中未行头颅CT检查,未行寄生虫病原学检查,应尽快完善。感染囊虫的患者常

7、伴有皮下或肌肉囊尾蚴结节,特别是活动较多、血液供应丰富的肌肉多见,腓肠肌钙化最多见,建议行双下肢腓肠肌X线平片以查找证据。 李存江主任医师 该患者以高颅压头痛为主要症状,头颅MRI提示不完全梗阻性脑积水,脑脊液以低糖低氯及白细胞升高为主,但患者症状偏轻,寄生虫颅内感染需放首位,如脑室型脑囊虫可造成梗阻性脑积水。患者头晕症状为间断出现,转头加重,第四脑室型脑囊虫病容易出现该症状:患者头痛症状与颅高压有关,但症状波动,不似占位性病变造成脑室型脑积水症状持续。患者影像示梗阻性脑积水以第四脑室梗阻为主,这也是脑室型脑囊虫最

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