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1、主动的非金融外国实体FATCA声明银行专用客户名称客户编号客户地址客户永久住址,如非上述地址贵司的永久住址是指贵司的税务居民住址,或,如不适用,则指贵司的主要办事处地址我们特此证明:根据1986年美国国内税收法第四章,A分编1471至1474章节(一般称为“海外账户税收合规法案”或“FATCA”及依据该法案颁布的条例):1.我们并非在美国或根据美国法律或美国任何州(包括哥伦比亚特区)的法律注册成立、设立或组成的。2.我们并非金融机构(请参看备注)3.我们在前一个日历年的被动收入占总收入少于50%(请参看备注)4.我们所持有的可带来或
2、持有以产生被动收入的资产占资产少于50%（按季度以被动资产加权平均百分比计算）5.我们代表自身而不是作为代理、中介机构或另一位人士的指定人士。6.我们主要的业务活动是:我们证明:本表格上的数据全部准确。倘于任何时间因状况变更以致任何以上第1项至第6项的证明事项变成不正确，我们将于30天内通知恒生银行（中国）有限公司。签名签名全名全名正式职衔正式职衔日期日期签名签名全名全名正式职衔正式职衔日期日期(签署需依照签署安排)如有需要请使用额外的签署纸CNXFATCA2-R1(YX)1-806/14E免责声明英文译本仅供参考，文义如与中文有歧
3、义，概以中文本为准。RESTRICTEDFATCADeclarationforActiveNon-FinancialForeignEntitiesBankuseonlyCustomerNameCustomerNumberCustomerAddressCustomerPermanentResidenceAddress,ifdifferentfromtheaboveaddressYourPermanentResidenceAddressistheaddressofwhereyouaretreatedasresidentfortaxpur
4、poses,or,ifnotapplicable,theaddressofyourprincipalofficeWeherebycertifythat,forpurposesofchapter4,subtitleA,sections1471through1474oftheUnitedStatesInternalRevenueCodeof1986(theprovisionscommonlyreferredtoasthe“ForeignAccountTaxComplianceAct”or“FATCA”andregulationsther
5、eunder):1.Wearenotincorporated,createdororganisedintheUnitedStatesofAmericaorunderthelawoftheUnitedStatesofAmericaorofanyoftheStatesoftheUnitedStatesofAmerica,includingtheDistrictofColumbia2.Wearenotafinancialinstitution(seenotes)3.Lessthanhalfofourgrossincomeforthelas
6、tcalendaryearispassiveincome(seenotes)4.Lessthanhalfofourassetsareassetsthatproduceorareheldfortheproductionofpassiveincome(calculatedasaweightedaverageofthepercentageofpassiveassetsmeasuredquarterly).5.Weareactingonourownbehalfandnotasagent,intermediaryornomineeofanot
7、herperson.6.Ourprincipalbusinessactivityis:Wecertifythattheinformationonthisformisaccurate.Ifatanytime,achangeincircumstancesoccursthatcausesanyofthecertifications‘1’to‘6’abovetobecomenolongertrue,wewillinformHangSengBank(China)Limitedwithin30days.SignatureSignatureFul
8、lNameFullNameOfficialPositionOfficialPositionDateDateSignatureSignatureFullNameFullNameOfficialPositionOfficialPositi
