重型颅脑损伤李伯恩

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1、重型颅脑损伤诊治蚌埠三院李伯恩重型颅脑损伤(GCS＝3～8)的死亡率和病残率远高于轻、中型病人。其大多为坠落伤，其次为斗殴和交通事故。国内大宗病例报告显示，其病死率高达51.8%。近年来，随着对颅脑损伤病理机制的认识不断深入，临床对重型颅脑损伤病人的治疗和监护手段及观念也在不断地发展和更新。本人选择了下述若干ICU临床问题，复习2000年以来有关文献，简要综述如下。一、重型颅脑损伤的分类目前，GCS是颅脑损伤分类的最常用指标，通常将GCS≤8分被定义为重型颅脑损伤（3~5分为极重型、5~8分为重型）由于许多颅脑

2、损伤在入院时已被使用镇静剂或已气管插管，这进一步削弱了GCS评分的可用性比较实用的做法是GCS与CT结合，简便且迅速。二、重型颅脑损伤患者早期复苏研究表明，伤后曾出现低血压(收缩压＜12kPa)和缺氧(有呼吸暂停、紫绀或PaO2＜8kPa)的病人预后明显变差。即使在无高颅压表现的重型脑外伤病人中，70%存在缺血性脑损害，由此可见早期纠正呼吸循环紊乱的重要性。二、重型颅脑损伤患者早期复苏应尽一切可能避免低血压(收缩压＜90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀(PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以

3、纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。标准化使用甘露醇降低颅内压。过度通气。三、颅内压监测指征ICP监护的优点包括：有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性，并协助早期判断颅内有无继发性出血；提供决策的客观依据；判断病情预后的重要指标之一；植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压；是脑灌注压监测的基础。三、颅内压监测指征监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。四、颅内高压治疗方法的选

4、择大宗研究发现ICP20mmHg（2.6kpa）作为ICP增高的界限，同时也是判断颅脑损伤病人预后的理想阈值。当ICP高达20mmHg，应予降压处理。四、颅内高压治疗方法的选择一线治疗：可同时使用多种一致性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP＞70mmHgICP监护，并作脑室csf引流。应用甘露醇。排除外伤性颅内占位病变。四、颅内高压治疗方法的选择二线治疗：如一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、过

5、度通气(PaCO2＜30mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。五、急性颅脑损伤的手术指征急性硬膜外血肿的外科手术指征：不管病人的GCS评分，成人急性硬膜外血肿>30ml，需立刻开颅手术清除血肿；血肿<30ml、而且最大厚度<15mm、中线移位<5mm、GCS评分>8分，可以保守治疗，头颅CT动态观察。五、急性颅脑损伤的手术指征急性硬膜下血肿手术指征：不管病人GCS评分，成人急性硬膜下血肿厚度>10mm或中线移位>5mm的病人，须立刻采取手术清除血肿。有条件的单位，所有GCS评分<9分的病人都应行颅内压监测

6、。对于厚度<10mm,中线移位<5mm，GCS评分>9分的急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后进行性意识障碍，受伤到医院就诊时，GCS评分下降>2分，应立刻采取手术治疗。五、急性颅脑损伤的手术指征急性脑内血肿和脑挫裂伤的手术指征：对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果有进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应；GCS评分6－8分，额颞顶叶挫裂伤体积>20ml，中线移位>5mm，伴或不伴基底池受压；急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）灶占位>50ml；五、急性颅脑损伤的手术

7、指征急性外伤性后颅窝血肿手术指征：后颅窝血肿>10ml，CT扫描有占位效应（第四脑室变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水）。后颅窝血肿<10ml，无神经功能异常，不定期复查CT。六、重度颅脑损伤缺血性损害大量实验和临床研究证实：外伤造成脑损害除伤后瞬间损害外，继发性脑缺血是外伤后脑损害的主要病理过程。六、重度颅脑损伤缺血性损害Bouma等对186例病人，采用Xe133同位素测定法来观察创伤后的CBF变化，发现在伤后6小时内有1/3的病人平均全脑CBF低于18ml•100g-1min-1以下，并证实脑

8、血流的下降程度与病人的GCS评分成正相关六、重度颅脑损伤缺血性损害临床上CPP可视为平均动脉压（mSPA）与颅内压之差（ICP），其正常值为70~100mmHg脑血流（CBF）是CPP与脑血管阻力（CVR）之比，其正常值为50ml/100g*min。CPP在40~160mmHg间波动时，脑阻力血管将通过反射性舒缩来调节CVR，以维持CBF的相对恒定。六、重度颅脑损伤缺血性损害CBF<2