疼痛或镇痛相关的某些问题

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1、疼痛或镇痛相关的某些问题作者：刘小赟，王仁美，刘肖平【关键词】疼痛；镇痛；尿潴留；呃逆；胃肠道出血；偏头痛临床上疼痛或镇痛及其相关的某些问题，诸如尿潴留、呃逆、胃肠道出血和偏头痛等，往往会给患者造成一定的痛苦，轻者可加重病情及延误诊治，严重者甚至造成患者死亡。笔者总结多年来在临床疼痛治疗中经历的几个典型实例及其处理的经验教训，以飨读者。1部位麻醉取左髂骨处术后疼痛引发尿潴留患者男，25岁，体重65kg，在局部浸润麻醉下行取左髂骨植指骨术后30h，T38.5℃，左侧取髂骨处疼痛难忍，不思饮食，难眠，下腹胀痛，又因

2、伤口疼痛而不敢排尿。经左侧取髂骨处局部浸润0.25%布比卡因（bupivacaine）30ml后，当即疼痛消失，自行回病房、排尿，欲饮食。伤口Ⅰ期愈合，康复出院。该例患者是因为伤口疼痛不敢排尿引起的尿潴留，而非阿片类药或腰骶部椎管内麻醉后所致。故以局麻药局部浸润阻滞后，上述问题均得以圆满解决。2全身麻醉胆系术后疼痛引发尿潴留患者男，49岁，体重66kg。胆系术后75h，下腹胀痛，又因创口疼痛而不敢排尿。给予氯胺酮（ketamine）镇痛，采用苏嘉一次性使用的微量镇痛泵，行静脉持续输注＋患者按需自控镇痛（cont

3、inuousbackgroundinfusion，CBI＋patientcontrolledanalgesia，PCA）。其配方以生理盐水稀释，每100ml中所含药物：氯胺酮330mg（2天总量按5mg/kg计）＋氟哌利多（droperidol）5mg。以2ml/h的匀速输注维持。先静脉注射上述配方的负荷量5ml（含氯胺酮16.5mg和氟哌利多0.25mg）后即刻创口不痛，就可扶其下床排尿。与例1相仿，该例患者也是因为伤口疼痛不敢排尿引发的尿潴留，而非阿片类药或腰骶部椎管内麻醉后所致。但解决方法有所不同，予以静

4、脉小剂量氯胺酮镇痛后即可自行排尿。3胃大部切除术后残胃出血与氯诺昔康镇痛患者男，55岁，体重55kg。在全麻下行胆囊切除、胃大部切除术（毕Ⅰ式吻合），手术顺利。手术后镇痛采用苏嘉一次性使用的微量镇痛泵，行CBI＋PCA。其配方以生理盐水稀释，每100ml中所含药物：氯诺昔康（lornoxicam）40mg＋芬太尼（fentanyl）0.5mg。术毕时先给予上述配方的负荷量5ml，继之以2ml/h的匀速输注维持。必要时每次PCA给药2ml，锁定时间60min。术后14h，胃管内引流出暗红色血液约200～300ml

5、，患者主诉心悸，测量血压（BP）140/90mmHg，心率（HR）102次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）100%，查血红蛋白（Hb）89g/L，红细胞压积（Hct）25.9%。与术前对比，患者Hb及Hct均明显下降，当即予以输注红细胞悬液400ml。术后19h：Hb90g/L，胃肠减压瓶内出血量为700ml。考虑术后有吻合口或残胃缝合处出血等多种可能，继续输血4005ml，静脉注射立止血（reptilase）、静脉滴注氨甲芳酸（aminomethylbenzoicacid）、酚磺乙胺（etamsylate

6、）及营养支持等。经采用输血及局部止血等措施止血，效果欠佳；数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）下介入止血，未能找到明显的出血部位，经综合措施处理效果不佳，遂于5天后行剖腹探查、残胃前壁切开、胃壁缝合止血，也未能找到明显的出血点，并于残胃内取出凝血块约1000ml。术后继续给予抗炎、止血、营养支持等治疗，顺利出院。患者37年前曾因消化性溃疡穿孔行急诊胃修补手术。5个月前又因消化性溃疡出血于本市某三甲医院住院治疗，住院期间曾输血1300ml，出院后规则口服奥美拉唑（

7、omeprazole）治疗，治疗效果不满意。本次入院，胃镜检查提示：糜烂性胃炎，胃多发性溃疡（胃角中部见有一大小1.5cm×1cm凹陷，表面黏膜充血，胃窦黏膜增粗，充血、水肿、糜烂，多处见黏膜糜烂伴溃疡）。超声提示：胆囊结石伴胆囊炎、血吸虫肝病。磁共振胰胆管造影（MRCP）提示：胆囊结石伴胆囊炎、脾肿大。血常规（红细胞3.92×1012/L，血红蛋白114g/L，红细胞压积34.0%，血小板140×109/L，凝血酶原时间15.0s）、肝功能、肾功能、血糖、电解质及出凝血时间检查等均未见明显异常。心电图提示：窦

8、性心律，左室高电压。诊断：胃多发溃疡；胆囊结石伴胆囊炎。氯诺昔康的禁忌证之一是胃肠道出血或溃疡者。虽然该例患者胃大部切除术后残胃出血原因复杂，未必就是氯诺昔康所致，但这对促进病情向坏的方向发展是难辞其咎的。4地塞米松静脉滴注治疗腰腿痛时引发呃逆患者男，30岁，体重62.55kg。因腰背痛难忍疑为腰椎间盘突出症，于4天前开始静脉滴注20%甘露醇250ml和地塞米松5mg，每天1次，共4天