大查房产科样稿

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1、《临床大查房丛书》产科样稿妊娠合并阑尾炎【病史摘要】1．入院时情况患者，女，34岁，因“停经8月余，突发右中上腹持续剧痛2h余”于2009年4月5日凌晨急诊入院。患者平素月经规律，末次月经（LMP）：2008年8月18日。预产期（EDM）：2009年5月25日。孕期基本顺利，无外伤史及近期性生活史，定期产前检查，未发现异常。患者于2009年4月14日22点左右无诱因突发右上中上腹痛，逐渐延及全腹，呈持续性，伴恶心，呕吐3次，均为胃内容物。不伴阴道流血、流水，无腹泻、尿频、尿痛、血尿等。2．既往史无高血压、糖尿病等病史。3．月经婚育史平素月经规律，13岁初潮，月经周期27～

2、28日，经期5～6日，无痛经。28岁结婚，夫同岁，G1P0。4．体格检查T38.1℃，P105次/分，R28次/分，BP98/66mmHg。发育正常，神清语利，急性痛苦病容，轻度贫血貌，被动屈曲体位。全身无出血点。双肺呼吸音请，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，已右中上腹明显，反跳痛阳性。肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双侧肋脊点、肋腰点无压痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音可疑，肠鸣音弱。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。5．产科检查腹围89cm，宫高32cm，子宫轮廓清晰，可触及不规律宫缩，每10

3、～15分钟1次，持续5～10秒，胎方位欠清，胎心率142次/分。颈管未消，宫口未开。阴道口未见异常分泌物。6．辅助检查血常规示：WBC16.1×109/L，NE%0.80，L%0.17，RBC3.41×1012/L，Hb94g/L，PLT334×109/L；尿常规、生化肝功能、肾功能、血尿淀粉酶无异常。7．入院诊断①G1P0宫内妊娠33+1周；②妊娠期急腹症（妊娠合并阑尾炎？；胎盘早剥待除外）；③先兆早产。【第一次查房】（入院时）住院医师汇报病史如上。根据本病例特点：①育龄期女性，停经33+1周；②无诱因突发右中上腹持续性疼痛2h，渐延及全腹，伴呕吐；③体检急性病容，被动

4、体位，体温升高，脉搏增高，呼吸增快，血压正常，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，并以右中上腹明显，移动性浊音可疑，肠鸣音弱；④血常规示白细胞数增高，中性核左移。考虑为妊娠期急腹症，腹痛原因未明确。血象及核左移，考虑有感染存在。此病例如何明确诊断？是否有手术指征？请上级医师给予指导。主治医师本例患者为妊娠晚期孕妇，出现急性腹痛及腹膜刺激征等急腹症表现，需考虑以下疾病：1.妊娠合并阑尾炎根据患者无诱因出现右中上腹持续性剧痛，并逐渐出现全腹压痛及反跳痛，伴有体温升高，血常规示白细胞数增高，中性核左移，考虑患者存在腹腔内感染。晚期妊娠者，由于子宫增大，使阑尾位置上移，如阑尾炎发生腹

5、痛的位置会上移，结合患者症状体征发生的部位，考虑为妊娠合并阑尾炎的可能性大。2.急性盆腔炎常为盆腔炎性疾病急性发作，由于孕期抵抗力下降，常易诱发慢性盆腔炎急性发作，可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征，如腹膜刺激症状明显，有发热、血白细胞及中性粒细胞明显升高，临床最难与急性阑尾炎相鉴别。但盆腔炎多有白带过多史，虽有下腹痛，但无典型的转移性腹痛，而且盆腔感染性疾病的疼痛遍及下腹部，腹部压痛范围较阑尾炎广，往往两侧下腹均有压痛，压痛部位较低。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，本病例尚不能排除急性盆腔炎，阴道分泌物培养有助诊断。3.胎盘早剥胎盘早剥时引起的腹痛也为持

6、续性，可伴有血象增高，与妊娠合并阑尾炎相似。但胎盘早剥时疼痛位置固定，不会发生转移性右下腹痛，且其常有妊娠期高血压疾病、孕期外伤史等病因，腹痛位于腹部居中位置，有阴道流血和贫血症状，板状腹，多伴有胎心的改变等。与本病例不符，可除外。4.妊娠合并右侧输尿管结石右侧输尿管结石也可表现为右侧中上腹疼痛，但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放射。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张均不太明显。而且尿常规有大量红细胞，与本病例特点不符，故可排除。5.卵巢囊肿蒂扭转原有卵巢囊肿，因孕期子宫位置的变化，易发生扭转。若右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、

7、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎相似。但本例患者常规产前检查，并未发现有盆腔包块史，故可除外。6.子宫肌瘤红色变性子宫肌瘤红色变性也可出现剧烈腹痛，且常发生在妊娠期间。但患者有子宫肌瘤病史。此与本例不符。故排除。目前，应动态监测患者的症状、体征和白细胞数的变化，可先给予大剂量广谱抗生素，并积极准备做好术前准备工作，如短期治疗观察未见好转或病情恶化，立即手术治疗。观察过程中还应密切注意宫缩和胎心率，以便及早发现早产和胎儿窘迫，及时处理。主任医师同意以上分析，依据患者病史，首先考虑妊娠合并急性阑尾炎。妊娠期急性阑尾炎可发生在妊