郭曲练-围术期病人瞳孔变化及意义

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1、围术期病人瞳孔变化及其意义中南大学湘雅医院郭曲练眼球的基本结构n眼睛是心灵的窗户，也是大脑的延伸，是生命机能灵敏的显示器。n瞳孔不会“说谎”，但它需要我们透过瞳孔这扇小窗来分析它所表达的真正含义。瞳孔的生理n瞳孔是虹膜的环形游离缘所形成的小孔，正常时呈圆形，位置居中，边缘整齐。n是光线进入眼内的门户。n在人类是唯一能窥视血管构造的窗口。瞳孔的生理n虹膜内有瞳孔括约肌和瞳孔开大肌n瞳孔括约肌：环形排列，由中枢动眼神经的副交感纤维支配----缩瞳n瞳孔开大肌：放射状排列，由中枢颈上交感神经节发出的节后神经纤维支配----扩瞳n二者相互

2、协调、控制着瞳孔的形态变化。n调节不同光照环境下进入眼内的光线量。瞳孔的对光反射n强光照射时瞳孔缩小，强光离开后瞳孔散大，这种瞳孔的反应称为瞳孔的对光反射。n照射一侧瞳孔时缩小，称为直接对光反射；n照射一侧对侧瞳孔缩小，称为间接对光反射；n对光反射的中枢在中脑。瞳孔的大小n瞳孔本身具有生理性的瞬时波动。n瞳孔的变化范围可以非常大：1～9mmn正常瞳孔大小：自然光线下2.5～4mm瞳孔扩大：直径>5mm瞳孔缩小：直径<2mmnThepupilofthehumaneyevariesfromroughly2mmindiameterinb

3、rightdaylighttoroughly8mmindiameterintotaldarkness(Fig.1).It'sduringmesopic(intermediatelightingconditionsusingrodsandcones)andscotopicvision(darklightingusingonlyrods)thatthehigher-orderaberrationscomeouttoplay.瞳孔不等大n两侧瞳孔大小相差应在0.2mm以内，如>0.5mm为瞳孔不等大。n但如果双眼瞳孔直径相差0.25mm

4、～0.50mm，瞳孔反应及药物实验均无异常，可认为是生理性瞳孔不等大。n正常人中约有20%左右瞳孔有轻微不等大（不超过0.5mm），无临床意义。影响瞳孔大小的生理与物理因素对光反射瞳孔变化变化走向婴儿、新生儿对光反射较迟钝瞳孔较小，>1岁瞳孔逐渐变大2～10岁对光反射灵敏4～5mm少年时期、对光反射灵敏瞳孔最大青春期时期40～50岁3～3.5mm，大部分人瞳孔变形，少数人双侧瞳孔轻度不等大；50～60岁调节反射开始迟钝2～3mm，多数人瞳孔变形，部分人双侧瞳孔不等大>60岁，对光反射和调节反2～2.5cm，少数仅为1.5mm，射均

5、有显著降低甚至丧失影响瞳孔大小的生理与物理因素n光线光线强时瞳孔缩小，光线弱时瞳孔扩大。n注视目标目标远时瞳孔较大，目标近时瞳孔较小。n虹膜的色素含量越淡，瞳孔越大。n精神状态过度紧张、精神兴奋以及疼痛刺激都瞳孔扩大。疲劳和困倦可致瞳孔缩小。n屈光近视眼瞳孔较大，远视眼瞳孔偏小。n性别女性瞳孔较男性大。光反射中男性的瞳孔收缩的单侧化现象比女性明显。n睡眠闭眼熟睡时瞳孔均较小，因此根据瞳孔的大小，可鉴别真睡还是假睡。n呼吸深呼吸时瞳孔缩小。病理性瞳孔扩大一.双侧瞳孔扩大,除眼疾以外，常见于：n药物性：如阿托品、肾上腺素等；乙醇中毒的

6、兴奋期；n神经性疾病：颅内压增高如颅脑外伤、脑缺氧、枕骨大孔疝；中脑病变；n濒死状态等。病理性瞳孔扩大二.单侧瞳孔扩大n麻痹性瞳孔扩大：为动眼神经麻痹所致。血管性：动脉瘤、脑卒中、脑干损伤；代谢性：糖尿病；感染性：脑膜炎、多发性神经炎；n痉挛性瞳孔扩大：交感神经受刺激所致。如颈部病变，出血、颈段脊髓病变；胸部病变，胸部动脉瘤、纵膈肿瘤；n其他：Adie综合征。病理性瞳孔缩小一.双侧瞳孔缩小n药物性：有机磷类中毒、镇静安眠药中毒、氯丙嗪、新斯的明等；n神经性：脑桥、视丘、脑室出血或下丘脑综合征等。脑膜炎无明显颅高压时可使瞳孔缩小；蛛

7、网膜下腔出血无明显颅高压时可使瞳孔缩小。病理性瞳孔缩小二.单侧瞳孔缩小n一侧大脑或脑干的损伤、炎症、占位、出血刺激动眼神经，未导致神经麻痹时;nHomer综合征：交感神经纤维麻痹，可见于肺部肿瘤、动脉瘤、甲状腺肿大、颈内动脉硬化和颈内动脉瘤等。瞳孔的检测方法麻醉下的瞳孔n全身麻醉：吸入麻醉下观察瞳孔变化有助于判断麻醉的深浅和规范用药剂量。nI～Ⅱ期由于大脑皮层兴奋，瞳孔中度扩大；第Ⅲ期，瞳孔缩小略小于正常人；第Ⅳ期，瞳孔逐渐扩大，如变为极大，是中枢严重抑制的结果。n麻醉深度适当时瞳孔中等，麻醉过深或过浅都使瞳孔扩大。全麻的深麻醉期

8、，对光反射消失。n吸入全身麻醉苏醒时瞳孔扩大。麻醉下的瞳孔n局部麻醉球后神经阻滞麻醉成功的体征之一为瞳孔扩大。麻醉药及辅助药对瞳孔大小的影响n乙醚：瞳孔先缩小，后随麻醉加深则瞳孔迅速散大。n硫喷妥钠：瞳孔先正常，后逐渐缩小，当明显深麻醉则瞳孔散大。