护理文书规范

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1、鲁卫医字〔2010〕131号关于印发《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》的通知各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构：根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）精神，为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，我厅组织专家对今年3月25日印发的《山东省护理文书书写基本要求和格式（试行）》进行了修订，现将《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》印发给你们，请认真遵

2、照执行。二〇一〇年九月八日-10-山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。

3、现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式

4、填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。-10-除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：

5、第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1.体温的记录⑴体温曲

6、线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”-10-表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。⑷体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。⑸常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00

7、、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。⑹发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。2.脉搏的记录⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”、“◎”、“⊙”。⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。3.

8、呼吸的记录⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。-10-RR⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画，不写次数。4.大便的记录⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素