2012严重脓毒症和感染性休克患者治疗指南

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1、2012严重脓毒症和感染性休克患者治疗指南（最新指南概要）DellingerRP，LevyMM，RhodesA，etal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2012.CritCareMed，2012，41(2):580-637.A.       初始复苏1.    推荐对脓毒症导致的组织低灌注患者实施方案化、量化的液体复苏（本文中低灌注的定义为初始液体冲击后低血压的持续存在或血

2、乳酸≥4mmol/L），复苏6h内的目标为：a)   CVP8~12mmHg；b)   MAP≥65mmHg；c)   尿量≥0.5ml/kg/h；d)   中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）≥70%或混合动静脉血氧饱和度≥65%（推荐意见均为1C）。2.    高乳酸患者复苏至乳酸正常水平（2C）。B.   脓毒症筛查与改进措施1.  对可能严重感染的患者进行严重脓毒症的筛查，以利于早期实施治疗（1C）。2. 对严重脓毒症患者要以医院为单位努力改进救治水平（UG）。C.       诊断1.    抗微生物

3、药物治疗如无明显延迟（大于45min），用药前应适当采样培养（1C）。至少2份血培养（皆包含需氧和厌氧两瓶），其中一份经皮采集，另一份通过留置的血管通路，除非血管通路留置时间小于48h（1C）。2.    如条件允许，需要鉴别深部真菌感染时，检测1,3β-D-葡聚糖（2B），甘聚糖和抗甘聚糖抗体（2C）。3.    尽快行影像学检查明确可疑感染灶（UG）。D.       抗微生物治疗1.感染性休克患者1h内应静脉给予有效抗菌药物（1B），无休克的严重脓毒症患者也应1h内给予有效抗菌药物（1C）。2a. 初始经验性抗感

4、染治疗应选用可以覆盖全部可能病原菌[细菌和（或）真菌或病毒]，且在疑似病灶具有足够组织浓度的一种或多种药物。2b. 抗微生物治疗的方案需每日评估，明确可否降阶梯治疗（1B）。3      对于初始症状表现为脓毒症，但随后无感染证据的患者，低水平降钙素原或类似的生物标志物可有助于医生停止经验性抗菌治疗（2C）。4a. 对于严重脓毒症的粒缺患者和难治性MDR病原菌（如不动杆菌、假单胞菌）感染患者可以经验性联合治疗（2B），因严重感染导致呼衰与感染性休克者，针对铜绿假单胞菌感染建议应用具有对抗超广谱内酰胺酶活性的药物，并联合

5、氨基糖甙类或氟喹诺酮类药物（2B）；肺炎球菌感染致感染性休克患者可以联合应用β-内酰胺酶抑制剂和大环内酯类药物（2B）。4b. 经验性联合治疗不应超过3~5d；一旦得到药敏结果，及时降阶梯至最恰当的单药治疗（2B）。5      疗程通常为7~10d；对于治疗反应慢者、不可去除感染灶者、金黄色葡萄球菌血症患者、部分真菌和病毒感染患者，以及免疫缺陷患者，包括粒缺患者可适当延长疗程（2C）。6      病毒引起的严重脓毒症或感染性休克患者尽早开始抗病毒治疗（2C）。7      非感染原因引起的严重炎症状态不应使用抗菌药

6、物（UG）。E.感染源的控制1.如可能，应尽快明确感染灶，以期确定诊断和寻找急诊处置方法，或排除诊断；应在感染灶诊断明确12h内实施干预措施控制感染灶（1C）。2.当感染灶怀疑为胰周坏死感染时，除非坏死和非坏死组织已被完全包裹，否则最好不要行局部处置（2B）。3.严重脓毒症患者需要去除感染灶时，应选择有效且创伤最小的方法（如脓肿可选经皮穿刺引流，而非外科切开引流）（UG）。4.如怀疑血管通路装置为严重脓毒症或感染性休克的感染源时，建立其他血管通路后应及时拔除（UG）。F.感染的预防1a. 选择性口腔和消化道去污染可作为

7、降低VAP发生率的方法进行推介与研究；如能证明有效，则这些感染控制措施则应在相应的医疗机构与地区实施（2B）。1b. 口服葡萄糖酸氯己定作为口咽部脱污染的一种方式可降低ICU严重脓毒症患者VAP的风险（2B）。 拯救脓毒症运动之Bundles    3h内完成    1) 检测乳酸。    2) 抗菌药物使用前采集血培养标本。    3) 使用广谱抗菌药物。    4) 低血压或乳酸≥4mmol/L者输注晶体液30ml/kg。    6h内完成    5) 初期液体复苏后仍低血压时，使用升压药维持平均动脉压≥65mmH

8、g。6) 经过容量复苏仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸≥4mmol/L（36mg/dl）：  -测量CVP    -测量ScvO27) 如果初始乳酸升高，应复查。注：量化液体复苏的目标是：CVP≥8mmHg、ScvO2≥70%、乳酸正常。G.严重脓毒症的液体治疗1.晶体液作为严重脓毒症和感染性休克的液体复苏起始治疗液体（1B）