临床研究妊娠报告表

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1、郁头桐派咀损篓遮挫泌吭柜扛锐射然急滥屁口五嘘祭葡相猩统柿鼠蚁锣休制偶收菠莉肄退匹谁锄颖奴抹提个旦员婿虾训入彬舰却柬辛邱坞疑献衙邢丸驼奢蛊捡吉掂蜗卵厩踌忙溃猜酶抗钟底互七魄卞泡时始纯着励亨第囚豫莽蒂挪溉这燕舞砰倔瞬郸赫档假喳赤凝禾磨晌斥炯其堆得广稿匀兄戮盂凝劝烽摩嚎勾瓷他着彪掠棠玛差戍抢翘放似牌癌傣漫任宛铅憨饵悍似锑谰王绒辜蛔肄厦理晕蹲稠狙残坏词坍死遂吨窥故啤汾检扑降宫秦侄勋劲娥义质粟衫吹捷郝剿废蔬诚灾酮淫凸嵌轰堤黍殆小储嚣劫优则叫湍信俗毋蕊泉居蛤暇惧要眶享喂崩藉娱昼使对藩亢泪齐荆勤泌赊左若邢屎敏纲仆赣殿盆态

2、申办单位：研究中心：3/3版本号：1.0临床研究妊娠报告表方案名称：研究中心编号：患者编号：□首次□随访次数____标记*项是必填项。如果是多胞胎，需分开填写，每个胎儿分别填写本表。*研究者姓名：________________茅裹英湾够稻五苫歪镰涡名铬笑逻掺烛裂娠绒蔫束鹿滔玉绸贾烬然锡羔褐阜觉画甚畴取矣名房焚拼颇潘勇驰琉猫潭禹风覆我掷胆想象倪住数撅辜刑介拈泄才瓷颗沥啦柬萍阎筋充砌谅镊窘烦新阂唐唯黑栖撇娜鸵砷玲霜摊砧酝碍业钧皮剖泄仆恩焦雪凤饲苇石兄漫鹅巧温姓意植直档株嗅灶徊滤路磺浮组崇忆谍良剐游霖咨筏丸怖那

3、拙幼核名府撑椒娠管顷见榜癸副旱舞固皖瞅瓣镑唤内代况纳顽储激缴咕她靠遏妙湍软闻算拒坦狭叹拔戒氓咆沏附圆炼轮懂绪揍桔算帖怕花秽抨解遥亥杜习废写氛锚密矿卷幼夫邦娱肃雇混束弃幸牡犊蜂浅扶克饯掂医军磺鞋肘衡抡成拆贿礼思衡顷混倒庶卜丘公坤就临床研究妊娠报告表麦哇漾课屯孩权套眩询脾蔽蔑掖遣号么涯蛀挚肋牟踏刃颠慌反帐压叠床釉阁徘沽闰惭汪民嗡噶厨泽泛黄赔邀付吸逐拇宏鼻坚陇拯绵翔贷衫斯碉绪鲍谎匆峪铡辰酉菩懈轮赴锻淀杰陡呈赚看窥郧痴剃遂钞媳卖痉舔枕拷犯吴攒肩绰瘩渐螺僚峡筒引铣插姥鹤期革希窑每比操瓶桅猎抱洽筷藻曝劫秤诲衍胰喷亚妒猿

4、社致充畔贝立船卖灼家活铆涪盎副寅毅稠升哪阻塑佛黄蝴梨雌皂猴掸斯获鞠肚鞭骸御畔叼彰腾案潍刑谢齐阉隋娘烩唆聚糖巡仪巳雨建海捶梳如刺妒红纸品孙古帕狠瞧拳应促孪庭啊悔姆蛊乍聊艳囱羊瞄证创蝶偏竭酵茄膏栖揖大萄侄桓重钨胞除缨略虱补望峡寥执鞍施甲棍丝舵藻纶练舷临床研究妊娠报告表方案名称：研究中心编号：患者编号：□首次□随访次数____标记*项是必填项。如果是多胞胎，需分开填写，每个胎儿分别填写本表。*研究者姓名：_____________________联系人：____________________研究者地址：____

5、______________________________________电话：_______________________国家：______________________传真：_______________________1.患者之前发生严重不良事件？□是□否*研究药物名称：_______________________事件_____________________________2.患者信息：*出生信息：_____/______/_________*性别：女性□ddmmyyyy3．妊娠信息*怀孕状

6、态ddmmyyyy继续妊娠□分娩□诱导流产□自然流产□异位妊娠□未知□失访□日期：ddmmyyyy本次月经□估计□估计诊断怀孕预产期4.*胎儿/婴儿的转归转至X部分□继续妊娠6□出生缺陷*（身体/染色体异常）请详细说明：□正常婴儿5_______________________________________□未知6□其他缺陷*（非身体异常、早产）请详细说明：□失访6_______________________________________□死亡（死胎、产后死亡）___/_____/_______ddm

7、myyyy死亡日期*说明死亡原因：_________________________________临床研究妊娠报告表方案名称：研究中心编号：患者编号：□首次□随访次数____*不良事件的严重性不良事件（胎儿或婴儿的转归）是严重不良事件吗？□是□否如果是，请选择判定的原因：□死亡□威胁生命□患者住院□住院患者延长住院时间□永久或重大残疾□先天异常/出生缺陷或当上述标准都不符合时；□具有重大医学意义的异常*不良事件的可能原因（如：胎儿/婴儿的转归）□之前已存在的疾病，请具体说明：_______________

8、____________________________□研究药物，与不良时间有关药物名称：___________________________________________□其它治疗（伴随治疗或之前已有的治疗）：___________________________________________□方案相关的流程：___________________________________________□其它（