保险理赔中的疑难问题-王伟征律师

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1、保险理赔中的疑难问题一、当前保险理赔中的法制状况1.目前懂保险的人及懂保险理赔中细节的人层出不穷愈来愈多。2.法院主审法官愈来愈了解愈来愈精通，并且愈来愈独立。3.新闻媒体各种舆论工具比较偏向弱者（被保险人、投保人）4.在目前中国的保险公司绝大部分依照按照老习惯和惯性操作，没有引起重视。5.2009年10月1日重新修订的保险法明显的显示出在保护被保险人利益。二、实践中有哪些疑难问题1.保险利益问题《保险法》第12条规定：“保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有法律上承认的利益。”“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。”“

2、财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。”A：解释：在财产保险合同中，是否具有保险利益不影响保险合同的效力，但影响索赔权。（我们再看《保险法》第48条对这一问题是如何规定的：“保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金”）如何来理解：什么是具有法律上承认的利益“如：按照保险法第12条第六款得规定，是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。具体而言，这种利益关系体现在两个方面：一是保险事故发生，投保人或者被保险人因保险标的遭受损失或伤害而受到损害；二是保险事故未发生，投保人或者被保险人因

3、保险标的的安全而受益。确定保险利益有着重要意义：一是遏制赌博行为的发生。二是防止道德危险的发生。B.投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不能指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。《保险法》第31条第四款规定：“投保人对与其有劳动关系的劳动者具有保险利益，可以直接为其投保。《保险法》第35条，投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险的不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。三、保险合同成立与生效的问题《保险法》第13条规定：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或附

4、期限。1.保险合同成立与保费的关系成立与生效并不是一个概念。二者可以重合，也可以分离。2.保险合同约定的保险责任开始时间与保险合同生效时间不一致的关系。（省高院意见：第三条）四、关于投保人违反如实告知义务的合同解除权《保险法》对保险人的合同解除权作了适当限制投保人未如实告知的，保险人的合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭；自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。保险人在合同订立时，已经知道投保人未如实告知的情况的。保险人不得解除合同；发生保险事故的保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。五、关于格式条款1.《保险法》第17条

5、第一款：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。2.对责任免除条款，保险人在订立保险合同时应当做出足以引起投保人注意的提示，并作出明确说明未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。（第17条第二款）六、关于保险标的转让1.《保险法》保险标的转让的，保险标的受让人直接继承被保险人对于保险合同所享有的权利和义务；只有在因保险标的的转让导致危险程度显著增加的情况下，保险人才可以调整保险费或者解除合同。2.被保险人、受让人应当将交易情况及时通知保险人；未及时通知的，只有对因转让导致保险标的危险程

6、度显著增加而发生的保险事故，保险人才可以不承担保险责任。七、机动车交通事故责任保险问题1.实际修复费用与保险公司的定损金额（这是车险业务纠纷中的一个最典型问题）在保险实务中，保险人与被保险人签订了定损协议，但（1）协议所约定的修理费用限额不能满足修复保险车辆（2）定损项目，范围少于实际修理项目（3）省高级人民法院对“机动车交通事故责任保险的有关规定（省高院意见20-27条）八、保险公司的理赔程序1.保险索赔《保险法》第21条保险事故发生后及时通知保险人。《保险法》第22条向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失、程度等有关的证明和资料。2.

7、保险核赔与赔偿第二十三条　保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。第二十四条　保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当

8、自作出核定