脑出血个案护理(急诊胡地勇)

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时间:2019-05-10

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1、脑出血个案护理宝医(集团)二院急诊科胡地勇(护理师)大纲一、典型案例二、治疗要点三、护理诊断四、护理措施五、护理体会一典型案例患者男性,33岁,因“突发意识障碍3小时余”由家属报“120”于2017年3月2日21时22分平车护送入院。入院后查患者神志呈模糊状;双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏;左眼睑皮肤挫伤肿胀;T36.0℃,P77次/分,R12次/分,BP136/69mmHg。一典型案例现病史:2017-3-218:30许,患者无明显诱因晕厥,由床上摔下,家属发现患者趟地上且意识不清,见地上大量呕吐物(具体情况不详)。未见肢体抽搐、大小便失禁、

2、面色苍白、肢体畸形。入科后立即给予建立静脉通道、心电监测、吸氧,急诊床边心电图检查,报告:窦性心律,顺钟转位,T波低平,U明显。行头颅CT检查,报告:右侧额叶脑出血,血肿破入脑室系统;少量蛛网膜下腔出血待排;左侧眼球外软组织损伤。一典型案例一典型案例既往史:否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”病史。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染性病史,否认药物、食物过敏史人,无手术,外伤史,否认输血史,预防接种史不详。个人史:出生原籍,现居深圳。否认毒物放射性物质接触史,否认疫区疫水接触史,否认嗜烟嗜酒史。婚育史:未婚未育。家族史:否认有家族遗传病史及类似病史。二治

3、疗要点1.I级护理,病重,绝对卧床休息,吸氧、心电监护,监测生命征,注意神志瞳孔变化;2.予甘露醇快速静滴脱水降颅内压等对症支持治疗;3.采集静脉血标本送检、心电图等相关检查4.送脑科三区进一步治疗三护理诊断(1)躯体移动障碍:与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。预期目标:患者能适应卧床状态,配合进行肢体功能康复训练,日常生活活动能力逐渐加强。(2)生活自理缺陷:与脑出血致肢体活动障碍、意识障碍和绝对卧床休息有关。预期目标:患者住院期间,在家属和护理人员照 顾下生活得到基本满足。三护理诊断(3)有窒息、肺部感染的危险:与病人卧床,吞 咽不利有关.预期目标:未发

4、生窒息及肺部感染。(4)有皮肤完整性受损的危险:与躯体运动障碍有关。预期目标:患者住院期间未发生压疮。(5)有受伤的危险:与患者肢体活动障碍有关。预期目标:患者住院期间安全措施妥善,未发生受伤的意外事件。三护理诊断(6)营养失调/电解质紊乱/体液不足:低于机体需要量,与吞咽困难、脱水治 疗等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。预期目标:机体获得足够热量,水电解质和各种营养物质,营养状态得到改善。(7)潜在并发症:脑疝、再出血、消化道出血、心力衰竭、猝死、低血糖等。预期目标:未发生并发症或发生时被及时发现并发症。四护理措施(一)按昏迷护理常规进行

5、护理保持呼吸道通畅,头偏向一侧,有利于分泌物的排出,防止呼吸道阻塞,定时更换体位,防止坠积性肺炎的发生,定时翻身做好皮肤护理,预防褥疮的形成。注意观察T、P、R、BP和瞳孔的变化,如果血压升高、两侧瞳孔不等大且呼吸不规律,则可能是脑疝的形成,应立即报告医生,给予脱水剂,减轻脑水肿,以防加重出血,必要时给予呼吸兴奋剂。四护理措施(二)绝对卧床休息卧床休息4~6周,切忌长途运送及过多搬动,翻身应保护头部,动作轻柔,抬高床头15°~30°,促进脑部血液回流,减轻脑水肿。加床栏或适当约束以防坠床、塑料袋盛装冰块置于头枕部及沿颈动脉走行处,以利于止血、降低脑代谢,体温降

6、至36℃~37℃为宜。对于复发患者应卧床2月,过早活动可引起再出血。护理人员应耐心地向患者及家属做解释工作,必须让患者养成卧床大小便的习惯,避免再出血。四护理措施(三)呼吸道的护理确保呼吸道通畅,预防肺部感染。如病情许可,可将床头抬高15°~30°,清除口腔血块、呕吐物,头偏向一侧,以利于口腔及咽部分泌物排出;对昏迷或昏迷时间较长、呼吸道不畅及痰液难以吸出的患者要适时做气管切开。气管切开患者的护理:1.随时观察有无出血、皮下气肿等意外情况。2.注意呼吸情况及内套管是否通畅,定时吸痰。3.吸痰时严格执行无菌操作,准备2套吸痰管,一套用于吸气管内分泌物,一套用于吸

7、口腔、鼻咽腔分泌物,两者不能混用。4.内套管每日清洗煮沸3次,每天换药1次,套管外口要用湿纱布覆盖,保持空气湿度适宜,气管套管带松紧要合适,系好后以能放入一指为宜,系结时要用死结。5.吸痰方法:动作要轻柔,在气管内移动要慢,遇到痰多时稍停留一下,吸净后拔除吸痰管,避免用“拉锯式”的方法吸痰,以防损伤气管黏膜,引起出血。四护理措施(四)营养的供给及口腔护理发病72h内禁食,昏迷不能进食者鼻饲流食,4~5次/d,每次200~300ml,如牛奶、果汁、菜汤、鱼汤、面类、豆腐、豆浆、藕粉、蒸蛋、瘦肉等。急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。入院开始7天内输

8、液量不宜过多,每天控制在1500ml左

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