表3慢性丝虫病患者个案调查表

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1、表3慢性丝虫病患者个案调查表编号：□□□□□□一.一般情况：1.姓名：2.性别：男=1，女=2；□3.出生年月：年月4.住址：省市县（市、区）乡（镇）村自然村（组）5.职业：工人=1,农民=2,干部=3,经商=4,其它=5□6.电话：7.邮编：二.既往微丝蚴检查情况:未查过=0，查过=1，记不清=2□1.血检日期:年月2.检查结果:阴性=0，阳性=1，记不清=2□3.乙胺嗪治疗：无=0,有=1,不清楚=2□三.淋巴管/结炎发作情况：无=0，有=1□1.首次发作时间：年2.最近发作时间：年月3.年平均发

2、作次数：次4.平均病程天数：天5.发作季节：春季=1，夏季=2，秋季=3，冬季=4□□□□6.发作部位：腹股沟和下肢=1，腋下和上肢=2□□7.发作特点：离心性=1，向心性=2□8.丹毒样皮炎：无=0，有=1□9.高热寒战史：无=0，有=1□四.淋巴水肿/象皮肿：无=0，有=1□1.部位：上肢：左=1，右=2，双侧=3□下肢：左=1，右=2，双侧=3□其它:乳房=1,外生殖器=2□2.分期：（七期法）左□期，右□期3.下肢腿围测量：左，，，，cm右，，，，cm4.凹陷性水肿：无=0，有=1□5.溃疡：

3、无=0，有=1□6.皮肤：光滑=1，粗糙=2，苔鲜样=3□7.皮肤增厚：无=0，有=1□8.皮肤皱褶：无=0，有=1□9.患肢畸形：无=0，有=1□10.功能障碍：无=0，有=1□五.乳糜尿：无=0，有=1□1.首次发作时间：年2.最近发作时间：年月3.年发作频率：次4.发作最长持续时间（天）：□□□5.发作诱因：劳累=1，高脂餐=2□6.发作特点：有一定规律间歇发作=1，不定期发作=2□7.尿液外观：米汤样=1，粉红色=2，淡血色=3□8.排尿困难：无=0，有=1□9.乳糜试验：阳性=1，阴性=2□

4、10.治疗情况：海群生=1，中草药=2，手术=3，其他=4，未治=5□六.鞘膜积液：无=0，有=1□1.最早发现时间：年月2.部位：左=1，右=2，双侧=3□3.鞘膜积液大小：长度cm周径cm4.压痛：无=0，有=1□5.透光试验：阴性=0阳性=1□调查人：调查时间：年月日