神经系统病情观察和_护理

《神经系统病情观察和_护理》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、神经系统的病情观察及护理1意识状态2瞳孔3呼吸4血压5颅内压6体温7体位8肢体运动及椎体束征9失语10专科管道护理意识状态意识状态：意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反映，是脑损伤病人最易出现的变化之一。护士应了解①有无意识障碍；②意识障碍的程度；③意识障碍的变化。意识状态意识障碍程度的分类各家未完全统一主要是通过给予语言和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。意识状态1嗜睡，昏睡，昏迷，去大脑皮质状态，谵妄五个

2、状态（1）嗜睡是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。意识状态1（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。意识状态1（3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及

3、反射活动等可分三度：浅、深、极度昏迷浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。意识状态1深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。意识状态1（4）去大脑皮质状态为一种特殊

4、类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。意识状态1（5）谵妄系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫

5、等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。意识状态2传统方法将意识状态分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态2意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能部分能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能意识状态3格拉斯哥昏迷积分（GCS）睁眼（反映脑干激活系统的活跃程度）、言语（反映大脑网状结构系统功能和高级综合能力）、

6、运动（反映大脑皮质的功能状态）三方面所得总分表示意识障碍程度。最高分为15分，表示意识清楚；13~14分为轻度；9~12分为中度；8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。意识状态3格拉斯哥昏迷积分（GCS）睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1意识状态3格拉斯哥昏迷积分（GCS）儿童(<4岁)GCS评分:运动同成人上。语言5-微笑，声音定位，注视物体，互动4

7、-哭闹，但可以安慰；不正确的互动3-对安慰异常反应，呻吟2-无法安慰1-无语言反应睁眼同成人特殊患者的评分2T评分因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T的评分。*将三类得分相加，即得到GCS评分。意识状态①由昏迷状态转入烦躁，如骂人、睁眼、肢体活动等，均示病情好转；②由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，强刺激下才能唤醒，表示病情加重。③注意中间清醒期。特别注意瞳孔瞳孔的变化可提示脑损伤的情况。正常瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径约（2～3）3～４mm，对光反应灵敏。小于2mm为缩小，大于4m

8、m为散大瞳孔对光反射有直接和间接反射，可分为正常、迟钝和消失。瞳孔①伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现：②双侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反应差，多为脑干受损；③伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；④双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷，则提示临终状态；⑤眼球不能外展并复视为外展神经损伤；⑥眼球震颤为小脑或脑干损伤等。⑦双侧瞳孔小，光反应消失，提示脑干病变或麻醉未醒瞳孔神经外科最为常见的是小脑幕切迹疝：早期患侧瞳孔暂时缩小，光反射迟钝，继而瞳孔散大，光反射消失，晚