[临床医学]外科营养

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1、外科营养主讲金兴硕二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery意义：机体营养不良及代谢紊乱，可以影响组织器官功能，严重的可致器官功能衰竭。机体的营养状况与患病率和死亡率密切相关。营养支持可提高外科临床疗效，减少术后并发症，挽救危重患者生命。定义：指从静脉供给患者所需的全部营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。使患者在不进食的情况下仍然能维持良好的营养状况、正氮平衡，体重增加，伤口愈合，幼儿可以

2、继续发育。肠外营养的发明：1962-67年美国：发明中心静脉插管输液RhoadsJE,M.D.(U.S.A.)DudrickSJ,M.D.(U.S.A.)WilmoreDW,M.D.(U.S.A.)欧洲（瑞典）：发明脂肪乳WretlindA,M.D.(Sweden)三大营养素碳水化合物蛋白质脂肪葡萄糖氨基酸脂肪乳TotalParenteralNutrition,TPN+维生素和微量元素外科营养分类1、肠内营养（EN）2、肠外营养（PN）外科营养－人体所需的营养物质人体所需营养物质1、碳水化合物：葡萄糖为人体的重要能

3、量来源。提供热量的能力为16.7KJ/g。人体内肝糖原储存有限,仅能提供一日的能量需求。2、脂肪：为人体另一重要能量来源，其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种。提供热量的能力为37.68KJ/g。3、蛋白质：在人体生命活动中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白质1g/千克体重，用于身体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量及制造酶等。外科营养－人体所需的营养物质4、水和电解质：正常人每日需水2000～2500ml。电解质为钾、钠、氯、钙、磷、镁。5、维生素：分水溶性和脂溶性两种。脂溶性维生素可被人体

4、储存，水溶性维生素不能储存，必需每日摄入。6、微量元素锌、铜、锰、铁、铬、碘等。氨基酸脂肪乳葡萄糖电解质维生素微量元素NNDsAll-In-One(AIO)Three-in-One全合一TNA(TotalNutrientAdmixture)外科营养－创伤、感染后的代谢改变创伤、感染后的代谢改变1、能量代谢增高正常人的静息能量消耗(REE)约105kJ/kg。创伤或严重感染后能量需求能增高10％～100％2、糖代谢紊乱正常人机体利用葡萄糖的能力约为5mg/m/kg。在应激清况下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，胰岛素

5、反应不足，处理葡萄糖的能力下降。外科营养－创伤、感染后的代谢改变3、蛋白分解代谢加速肌蛋白分解产生的支链氨基酸（BCAA）是唯一能在肝外代谢的氨基酸。在应激状态下，特别在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障碍，则肌蛋白大量分解。机体出现负氮平衡。4、体内脂肪分解加速在应激状态下脂肪氧化供能的能力不受影响，在应激中后期大量分解，成为能量的主要来源。外科营养－营养支持适应证营养支持的适应证1、胃肠道梗阻2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等5、肿瘤病人接受

6、化疗和大面积放疗6、肝肾功能衰竭：7、大手术围手术期营养。外科营养－营养状态的评定1、望诊：毛发、皮肤、结膜、甲床色泽。2、体重与标准体重对比：营养状态。3、上臂肌周径（AMC）：肌肉储存情况。4、肱三头肌皮皱厚度（TSF）：脂肪储存情况。5、血清白蛋白：代表体内较恒定的蛋白质。6、血清转铁蛋白：迅速和敏感反映营养状态。7、淋巴细胞总数：WBC×淋巴％＝1500／ml8、氮平衡测定：测定24h尿液尿素氮（2~3克）氮平衡＝24h摄入氮量－24h总氮丧失量以上检查均有一定的局限性，应结合临床综合分析判断。外科营养分类

7、1、胃肠外营养（PN）2、胃肠内营养（EN）外科营养－肠外营养（PN的方法）经中心静脉肠外营养支持（CPN）与经周围静脉肠外营养支持（PPN）1、CPN：不受输入浓度、速度限制，可持续滴注，保证机体需要。但需严格的技术与物质条件，并发症较多。2、PPN：技术操作简便、对护理和设备要求较低，并发症少。但较易发生血栓性静脉炎。外科营养－肠外营养（PN）TPN的适应症准则（参考ASPEN，1986）：1、TPN作为常规治疗的一部分：（l）病人不能从胃肠道吸收营养：（2）大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人：（3）中度或重度急

8、性胰腺炎。（4）胃肠功能障碍引起的营养不良。（5）重度分解代谢的病人：消瘦型营养不良低蛋白血症型营养不良3月大女孩幽门梗阻合并营养不良外科营养－肠外营养（PN）2．TPN对治疗有益：（1）大手术7～10天内病人不能从胃肠道获得足够的营养者。（2）中等应激7～10天内不能进食者。（3）肠外瘘。（4）肠道炎症性疾病。（5）妊娠呕吐持续5～7天以上者。（6)需进行