easl乙肝诊疗指南解读中

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1、2012年版EASL乙肝诊疗指南解读要点中山大学附属第一医院黄埔院区李媚2012-5文章来源：内容概要1.前言2.背景2.1流行病学和公共卫生负担2.2自然史3.方法学4.指南慢性HBV感染自然史慢性HBV感染自然史证据和推荐意见的分级指南考虑到的问题治疗前评估评估肝病的严重程度指标（A1）：肝功能；血常规；B超HBV-DNA检测推荐实时PCR（real-timePCR)WHO规定的单位是IU/ml，×5＝copies/ml排除其他引起慢性肝病的原因：HDVHCVHIVHAV（甲肝抗体阴性是要注

2、射疫苗）酒精性、自身免疫性、代谢性肝病（脂肪肝）肝穿有明确的肝硬化的病人或治疗不须考虑病人的坏死及纤维化程度时可以不做肝穿非侵入性评估肝纤维化：血清肝纤维化指标、瞬时弹性图治疗目标最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。治疗终点（A1）理想终点（idealendpoint）是指HBeAg阳性和阴性患者，在停止治疗后持续乙肝表面抗原（HBsAg）消失，伴或不伴血清学转换为抗-HBs。满意终点（sat

3、isfactoryendpoint）是指基线HBeAg阳性患者发生HBeAg血清学转换以及基线HBeAg阴性患者，在停止治疗后持续病毒学和生化学应答最必须达到终点（mostdesirableendpoint)是指未发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者，在长期抗病毒治疗中维持病毒学应答（应用敏感PCR法HBVDNA检测不出）应答的定义包括生化学应答、血清学应答、病毒学应答、组织学应答生化学应答：ALT恢复正常。分为治疗结束时的应答及治疗结束后的应答，后者的定义是治疗结束后

4、1年内每3个月复查一次ALT，均维持正常（B1）血清学应答：a.HBeAg的血清学应答：指HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者出现HBe血清学转换b.HBsAg的血清学应答：所有慢乙肝的患者出现HBs血清学转换组织学应答：与治疗前相比肝炎活动指数（HAI）下降≥2分，纤维化无加重。应答的定义（病毒学应答）IFN/PEG-IFNNA原发性无应答无定义治疗3个月后，HBVDNA从基线水平下降小于1log10IU/ml病毒学应答HBVDNA降低到2000IU/ml以下HBVDNA下降到用灵敏的PCR测不到水

5、平部分病毒学应答无定义治疗6个月或以上时HBVDNA从基线水平下降大于1log10IU/ml但还可检测到病毒学突破无定义治疗过程中HBVDNA从最低水平升高超过1log10IU/ml。治疗后持续应答治疗结束后至少12个月HBVDNA降低到2000IU/ml以下同左治疗的适应证对HBeAg阳性或阴性的CHB，治疗的适应证是一样的，主要基于以下三个条件的综合（A1）：1、血清HBVDNA的水平（>2000IU/ml）2、血清ALT水平（>正常值上限（ULN）3、肝病的严重程度（中至重度活动性坏死炎症和

6、/或至少中度纤维化时—肝穿或无创性检查证实）符合以上1、2、3条或其中的1、3条时就开始治疗治疗及肝穿的指证免疫耐受患者（HBeAg阳性、HBVDNA高水平、ALT持续正常）30岁以下无肝病证据，也没有HCC和肝硬化家族史者，不需要立即进行肝活检或治疗。至少每3~6个月随访1次（B1）。30岁以上和/或有HCC或肝硬化家族史者，要考虑肝活检或治疗。治疗及肝穿的指证HBeAg阴性患者ALT水平持续正常、HBVDNA水平在2000~20000IU/ml、没有任何肝病证据者，不需立即进行肝活检或治疗（B

7、1）。随访：每3个月进行ALT检测，每6～12个月进行HBVDNA检测，至少3年。3年后，应像对待非活动性慢性HBV携带者一样，进行终身随访（C1）。对这些病例应用无创性方法如瞬时弹性成像，进行纤维化严重度的评估可能有用（C2）。治疗及肝穿的指证明显活动的CHB患者（ALT>2×ULN和血清HBVDNA>20000IU/ml）的HBeAg阳性和阴性患者即使没有肝活检，也可开始治疗（B1）。代偿期肝硬化患者：若HBVDNA可检出，即是ALT正常也建议抗病毒治疗（B1）。失代偿性肝硬化患者：若HBVD

8、NA可检出，则要立即开始应用NAs抗病毒治疗随着病毒复制得到抑制，临床结局获得显著改善（A1）。当前治疗的结果应答的预测1.治疗前的因素病毒载量ALT水平肝炎活动度HBV基因型INF＜2×108IU/ml>2～5ULN至少A2AB型比CD型好NA＜2×108IU/ml高ALT水平高活动度不影响应答的预测2.治疗过程中的因素病毒载量HBsAg水平INF12周<20,000IU/ml12周<1500IU/mlNA24周（LAM、LdT）不可测48周（ADV）不可测下降治疗策略：使用长效