尿路结石的现代综合预防和诊治

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1、尿路结石的现代综合预防和诊治体外冲击波碎石新认识上海市浦东新区公利医院泌尿外科贺伟你知道冲击波碎石术有哪些新的临床应用吗？冲击波碎石术已成为治疗上尿路结石的首选标准方法，但其有导致高血压的潜在的风险和可能的肾脏损害仍值得重视。  冲击波碎石术（ESWL，Extracorporealshockwavelithotripsy）自上世纪八十年代问世之后不久，就成为治疗上尿路结石的首选标准方法。经过20多年的临床应用，现今的适应适应证也日趋宽泛。有四项技术性的进展拓宽了冲击波碎石的适应症：在冲击波碎石治疗肾内较大结石之前，预先放置双J输尿管支架可以减少

2、或防止输尿管的严重梗阻；B超定位技术的应用便于定位X透光结石；冲击波碎石已完全不需要麻醉；从第二代碎石机出现起，几乎可用于任何部位尿路结石的粉碎。   第四代碎石机为袖珍型机器，可以方便地携带，主要是由Storz公司开发，将被用于男科学。体外冲击波治疗装置   在当今尿路结石的三大外科治疗法中，开放手术取石只占1%；体内碎石约占10%，而且仍有逐步降低的趋势；其余约90%为冲击波碎石。一、冲击波技术在泌尿外科疾病中应用范围的拓展   1.儿童尿路结石的治疗（Pediatriclithiasis）   ESWL这一非侵入的治疗手段用于儿童肾结石在

3、临床上特别受到推崇，Nazli，1998年报告在67例儿童的治疗中有85.7%得到完全的结石碎片，适用DornierMPL9000型碎石机。   其他的一些报告提供了类似的经验，Lindemaan认为ESWL对儿童似乎比成人更为有效。因此在儿童中，肺和肾的距离非常之靠近，所以，为了保护肺脏，泡沫聚苯乙烯被放置在小儿的背部。   在一般的儿童中，去除碎片比成人较快而且出现的问题也较少，是因为他们较大的输尿管直径，Lottmann用ESWL治疗了15个儿童结石，临床未观察到肾的损害和血压的改变。冲击波技术治疗中   2.孕妇患尿路结石的治疗（Sto

4、nediseaseinpregnancy）   大多数孕妇的结石病例最好的治疗方法要慎重考虑并且是保守治疗，很多病例要在麻醉下放置输尿管支架或是肾造瘘术。尽管有争议，但是，在孕妇中使用ESWL治疗获得了很好的疗效，并且没有发现副作用。   3.冲击波技术治疗乳糜尿   林玉莲等在1999年报道，使用ESWL治疗113例乳糜尿患者，治愈率达到94.7%。起初，在使用EAWL治疗肾结石时，很偶然地发现有一个肾结石患者在ESWL后，其长达20余年的乳糜尿竟然痊愈了。受此启发，有学者使用ESWL对乳糜尿患者肾门处进行冲击，临床获得了满意的疗效，并且，没

5、有严重的并发症出现。理论上推测，冲击波治疗乳糜尿利用了冲击波对组织的创伤修复的生物学效应。ESWL导致肾门淋巴管发生收缩，水肿，而后通过吸收和纤维化方式修复，结果使肾门通向肾盏和肾盂内的破损淋巴管闭合或动力功能恢复。冲击波治疗机理图示冲击波碎石术的迅猛发展，使得人们观察到更多的临床并发症，有一些还需要引起相当的重视。二、冲击波治疗对泌尿系统并发症的新认识   1）ESWL是否在远期能导致高血压，从ESWL诞生起就一直成为热点问题。大量的动物实验和临床观察均表明，ESWL有导致高血压的潜在的风险。但是，尽管在这个问题上，国内外都作了大量的临床研究

6、，到目前为止，仍然没有得出明确的结论，有待临床进一步的研究。   2）慢性肾功能不全   ESWL后肾脏可出现永久性损伤，如肾小球硬化，肾间质纤维化，肾萎缩。这些变化可导致功能性肾单位减少，肾功能减退呈缓慢下降。   3）ESWL对儿童身高和肾发育的影响   ESWL对儿童肾脏的生长是否有潜在得影响，至今尚无定论。相关得临床资料并位得出一致得结论，有学者认为，尿路结石的存在是对肾脏长度缩小的影响主要因素，而ESWL的影响是次要的。   4）对于输尿管下段结石的ESWL对生殖力的影响，对于女性而言，没有发现对生殖力的影响。Andreessen发现

7、无论是体内、体外的ESWL对男性精子数量和质量均有明显影响的减少，并在ESWL后三个月恢复到ESWL前的水平，因此作者建议对于年轻男性的输尿管下端结石采用输尿管镜的治疗。   5）ESWL是安全的，然而，在治疗期间或是远期仍有一些并发症会发生，腹腔内脏器的损害，包括肝、脾血肿，肝脏的纤维化，脾脏和大动脉瘤的突然破裂，胰腺炎、腹膜后的出血，小肠穿孔，肺损害。   三、冲击波在医学其他领域中的应用   1.冲击波碎石术治疗胆结石   ESWL治疗尿路结石获得广泛的成功之后，学者们自然将目光转向肝胆系结石的冲击波治疗。1986年，慕尼黑大学Sauer

8、bruch教授使用Donier改进型HM3冲击波碎石机报道了97例胆囊结石的冲击波碎石治疗效果，在化学溶石药物的配合下，治疗后1个月的排净率为30%，