医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表2

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1、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表　请在□中划“√”代 码诊疗科目备注代 码诊疗科目备注□01．妇女保健科□06．内科□01．01 青春期保健□01．02围产期保健□07．外科□01．03更年期保健□01．04妇女心理行为□08．眼科□01．05妇女营养□01．06女职工职业保健□09．耳鼻咽喉科□01．07其他□10． 口腔科□02．儿童保健科□02．01集体儿童保健□11．皮肤科□02．02儿童生长发育□02．03儿童营养□12．精神科□02．04儿童心理行为□02．05儿童五官保健□13．传染科□02．06儿童康复□02．07其他□14．麻醉

2、科（手术室）□03．婚检专科□15．医学检验科□03．01男性婚检□15．01常规检验□03．02女性婚检□15．02生化检验□15．03内分泌检验□04．妇产科□15．04临床免疫□04．01妇科□15．05遗传检验：细胞检验□04．02产科　　　　 分子检验□04．03计划生育□15．06其它□04．04内分泌□04．05生殖健康□16．病理科□04．06其他□17．医学影像科□05．儿科□17．01Ｘ线诊断专业□05．01新生儿急救□17．02超声诊断专业□05．02小儿传染病□17．03心电诊断专业□05．03小儿消化□17．04脑电及脑血流图诊断专业

3、□05．04小儿呼吸□17．05神经肌肉电图专业□05．05小儿心脏病□17．06其它□05．06小儿肾病□05．07小儿血液病□18．中医科□05．08小儿神经病学□05．09 小儿内分泌□19．其它□05．10 小儿遗传病□05．11小儿免疫□05．12 小儿营养不良性疾病防治□05．13其它　　开展产前诊断技术服务的医疗保健机构业务用房情况科(诊)室业务用房(间)专用、兼用面积(㎡)床位(张)备　　注开展产前诊断技术服务的医疗保健机构基本装备情况科　　室设备名称数量购置日期设备状况备　　注开展产前诊断技术服务的医疗保健机构专业技术人员情况科室姓名性别年龄

4、文化程度职称职务何年何月　医学院校毕业从事专业何年何月　专业培训专业年月／年月　提交资料和上级主管部门意见申请执业登记需提交的资料（请在所提供资料的□内打“√”）□1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书；□2、《医疗机构执业许可证》副本原件及正本复印件；□3、机构代码证复印件；□4、母婴保健技术服务设置平面图（包括专项技术服务详细布局平面图）；□5、母婴保健技术服务各岗位规章制度及有关的医院各项规章制度；□6、母婴保健技术服务医疗设备清单或采购合同复印件；□7、母婴保健专项技术服务医务人员名单（姓名、性别、年龄、学历、职称、科室、从事专业时间）；□8、母婴保健

5、专项技术服务制定的规章制度（成立《医学伦理委员会》、《母婴保健管理委员会》、转诊制度、会诊制度、告知制度、档案管理制度、追踪监测（回访）制度）；□9、母婴保健专项技术服务人员的《母婴保健技术考核合格证》复印件）；□10、母婴保健专项技术服务现场审查表；□11、卫生行政部门要求提供的其它材料。以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。保证书本医疗机构向云南省卫生厅所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。保证方：法定代表人（签名）医疗机构（公章）年月日年月日上级主管部门签署意见年月日（公章）设置地区

6、（县）卫生局意见年月日（公章）卫生监督机构初审意见卫生监督员意见：卫生监督员：年月日处室负责人意见：负责人：年月日机构负责人意见：负责人：年月日拟批准的专项技术服务许可项目：(公章)年月日卫生厅主管处室审核意见：经办人：负责人(加盖印章)：年月日年月日厅领导审批意见：厅领导：(公章)年月日　核准登记事项登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□发证日期：有效期：年月日至年月日医疗保健机构类别： 名 称：地 址：邮　编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：核准专项技术服务许可项目：