医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注

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1、医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书 医疗保健机构名称登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□法定代表人:(章)申请日期年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填写说明当医疗保健机构变更名称、地址、法定代表人(主要负责人)、所有制形式、服务方式、服务项目等其中的任何一项时，都必须到批准准予开展项目的卫生行政部门申领填写《医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书》一式二份。一、封面的填写。1..登记号：同《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》登记号。2.法定代表人(主要负责人)：即医疗保健机构的法定代表人或主要负责人。3.申请日期：为填写完毕

2、报卫生局审批的日期。二、表(一)、(二)的填写(一)申请变更登记提交如下文件1.《医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书》2.原《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本3.原《母婴保健技术服务执业许可批准书》4.凡变更项目都需提供相对应的有效力的变更证明文件，并将所提供的文件、证书逐项列于此栏中。如：(1)变更法定代表人(主要负责人)：需要提供A：原法定代表人(主要负责人)的免职证明；B：现任法定代表人(主要负责人)的任职证明。上述两份证明文件由该机构的上级行政单位人事部门出具。(2)变更服务项目：要出具新开展服务项目的设备情况、技术人员的有关资料、资格证书

3、等资料及新开展服务项目的有关各项制度。(3)变更单位地址：一定写清楚，写详细。(二)申请变更登记理由：填写所变更的项目的理由。(三)上级主管部门签置意见：由设置单位填写。(四)表(三)、(四)由审批许可的市或区县级卫生行政部门填写，审查人的意见为审查人员调查核实后意见。(五)表(五)的填写核发《母婴保健技术服务执业许可证》时由领证人填写表中领证人签字、领证日期、联系地址、电话栏。其余各项由发证人填写。(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务方式产科（张）床妇科（张）计划生育（张）位门诊计划生育术后休息室床位

4、（张）药物流产观察室床位（张）分娩室面积（m2）计划生育手术室面积（m2）服务项目(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗保健机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日(三)受理、审查、核准医疗保健机构母婴保健技术服务变更受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查人员意见签字：年月日(四)核准变更登记事项登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项单位名称邮编单位地址电话法定代表人（主要负责人）所有制形式产科（张）床妇科（张）计划生育（张）位门诊计划生育术后

5、休息室（张）药物流产观察室（张）分娩室面积（m2）计划生育手术室面积（m2）服务项目：主审人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日(五)核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况医疗保健机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况经手人签字：年月日医疗保健机构登记公告刊登情况记录经手人签字：年月日备注