贵州省建设工程安全监督手续备案表

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1、贵州省建设工程安全施工措施备案表施工项目编号：黔（遵汇）建安[]第号工程名称：建设单位：（章）施工单位：（章）监理单位：（章）填表说明：建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效证件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章]5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计

2、划；6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章]8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章；9、施工现场应急救援预案；10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；11、安全文明施工监理规划或实施细则；12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）一、工程概况表1工程名称工程造价万元工程地址安全防护文施工措施费用万元建筑面积㎡结构类型总高度m跨度m总层数层

3、地上层地下层计划开工日期年月日计划竣工日期年月日各方主体单位名称单位资质等级及资质证书号项目负责人联系电话建设单位施工单位监理单位设计单位勘察单位施工单位安全生产许可证编号二、法定代表人委托责任人任命书表2本栏由项目各责任单位填写建设单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建设工程安全生产负责，并指派为项目负责人（电话：）。单位（章）法人代表（章）年月日设计单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计负责，并指派为项目设计负责人（证书编号：电话：）。单位（章）法人代表（章）年月日施工单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程施工安全生产

4、负责，并指派为项目负责人（证书编号：电话：），指派为项目专职安全员（证书编号：电话：）。单位（章）法人代表（章）年月日监理单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对施工安全生产承担监理责任，并指派为项目总监理工程师（证书编号：电话：）。单位（章）法人代表（章）年月日三、建设、监理、施工单位现场表3安全责任人员一览表单位职务姓名资格证名称资格证编号“三类人员”考核合格证编号联系电话建设单位现场负责人现场工作人员监理单位总监理工程师专业监理工程师施工单位公司技术负责人公司安全负责人项目负责人项目技术负责人安全施工措施编制人员项目专职安全员四、特种作业人员持证上岗情况表4序

5、号工种姓名证书编号序号工种姓名证书编号注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。五、起重机械设备使用计划表5序号设备名称型号数量产权单位进场时间搭设总高安、拆企业名称注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等起重机械设备。2、吊篮、整体式提升脚手架、模板等自升式架设施也应列入使用计划。六、安全防护用具及用品使用计划表6序号用具及用品名称规格单位数量注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位

6、与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。七、危险性较大的分部分项工程汇总表表7危险性较大工程1、基坑支护与降水工程基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。（）2、土方开挖工程土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。（）3、模板工程各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程。（）4、起重吊装工程。ａ大型构件ｂ大型设备或设施。（）5、脚手架工程ａ、高度超过2

7、4m的落地式钢管脚手架；ｂ、附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升；ｃ、悬挑式脚手架；ｄ、门型脚手架；ｅ、挂脚手架；ｆ、吊篮脚手架；ｇ、卸料平台。（）6、拆除、爆破工程采用人工、机械拆除或爆破拆除工程。（）7、其他危险性较大的工程ａ、建筑幕墙的安装施工；ｂ、预应力结构张拉施工；ｃ、隧道工程施工；ｄ、桥梁工程施工（含架桥）；ｅ、特种设备施工；ｆ、网架和索膜结构施工；ｇ、6m以上的边坡施工。（）8、大江、大河的导流、截流施工。（）9、港口工程、航道工程。（）10、采用新技术、新工艺