贵州省建设工程安全监督备案登记表

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1、附表一贵州省建设工程安全监督备案登记表项目编号:黔（）建安[20]第号工程名称:印江自治县2014年廉租住房工程（三标段）建设单位：（章）监理单位：（章）施工单位：（章）贵州省住房城乡建设厅制1一、工程概况印江自治县2014工程名称年廉租住房工程工程造价3751.26万元（三标段）安全防护文明施工程地址印江自治县峨岭镇工措施费用93.7815万元长坡村石家坝2建筑面积30205m结构类型框架和砖混总高度19.6m跨度32m/48m 地上7层总层数7层地下0层计划开工日期2014年1月24日计划竣工日期2015年1月23日各方主体单位名称资质等级及资质负责人联系电

2、话证书号建设单位印江土家族苗族自治县住房和城乡规刘坚强划建设局施工单位房屋建筑工程施贵州铭星建设有限公司工总承包贰级杨通双13985865060A201405222T-6/5房屋建筑工程监监理单位重庆建新建设工程理甲级张国庆监理咨询有限公司E150001440-4/3设计单位铜仁市建筑勘察设计院勘察单位铜仁市建筑勘察设计院施工单位安全生产许可证编/号有效期限（黔）JZ安许证字[2005]000194-0（5增办）2011年11月至2014年7月12日2二、建设、监理、施工单位现场安全责任人员一览表资格证名称资格证编号“三类人员”考核合格证编号单位职务姓名联系电话

3、现场负责人田爱林建设单位现场工作人员安用18798036059代新春注册监理50000298总监理工程师张国庆工程师执业证书姚万里注册监理50000479工程师执专业监理监理业证书工程师刘尧强注册监理 单位50000083工程师执业证书文亮岗位证C5613002151858789217专业监理人员公司分管安全负责人公司技术负责人公司安全科负责人娄程工程师资格证黔建安B138856723（2014）22项目负责人杨通益二建001071430016121施工单位项目技术负责人陈有源工程师资格证黔高200810018黔建安A（2012）0002918黔建安C黔建安C1

4、52854362项目专职安全杨新华安全员证（2008）0001658（2008）000165889员3三、郑重承诺本登记表中涉及的有关资料、文件、证件等，我们对其真实性和可靠性负责，并在施工过程中严格执行，确保安全施工。建设单位（盖章）监理单位（盖章）：法定代表人：法定代表人：年月日年月日施工单位（盖章）法定代表人：年月日四、安全监督机构意见登记经办人：监督站负责人：年月日（本备案表一式五份，由建设、施工、监理单位，施工许可证核发部门和安全监督机构各存一份）4