输变电工程施工安全风险表格

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1、附件４：输变电工程施工安全风险识别、评估及控制措施记录统一表式１．（项目名称）三级及以上施工安全固有风险识别、评估及预控措施清册（表式）—３１—序号工序作业内容及部位风险可能导致的后果固有风险评定值Ｄ１固有风险级别预控措施２．（项目名称）施工安全风险动态识别、评估及预控措施动态管理台帐（表式）—３２—序号工序作业内容及部位风险可能导致的后果固有风险评定值Ｄ１固有风险级别预控措施项目动态风险评定项目补充预控措施动态调整系数ｋ调整后风险值Ｄ２动态风险级别３．施工作业风险现场复测单（表式）施工作业风险现场复测单工程项目名称：作业内容：编号：填表说明：此表

2、于作业前，施工项目部组织安全员、技术员、施工负责人，对三级及以上的风险作业现场进行实地勘测；明确填写作业的现场实际情况（现场内容栏填写：地形、地貌、土质、交通、周边环境、临边、临近带电或跨越等情况；复测结论填写：包含实际测量的具体数值、现场施工布置、可采用的施工方法，动态因子修正意见等；补充预控措施：填写针对此现场复测情况应采取的补充预控措施，不必将原有的控制措施再填入）。—３３—复测地点复测时间复测结论复测人员（签字）现场内容（画简易图或插入照片）现场主要安全风险及补充预控措施４．输变电工程安全施工作业票Ａ（表式）输变电工程安全施工作业票Ａ工程名称：—３４

3、—编号：施工班组（队）工程阶段作业内容（可多项）作业部位（可多地点）执行方案名称动态风险等级施工人数计划开始时间实际开始时间实际结束时间主要风险工作负责人安全监护人（多地点作业应分别设监护人）具体分工（含特殊工种作业人员）：其他施工人员：作业必备条件及班前会检查是否１．作业人员着装是否规范、精神状态是否良好，是否经安全培训２．特种作业人员是否持证上岗３．作业人员是否有防碍工作的职业禁忌４．是否有超年龄或年龄不足参与作业５．施工机械、设备是否有合格证并经检测合格６．工器具是否经准入检查，是否完好，是否经检查合格有效７．是否配备个人安全防护用品，并经检验合格

4、，是否齐全、完好８．结构性材料是否有合格证９．按规定需送检的材料是否送检并符合要求１０．安全文明施工设施是否符合要求，是否齐全、完好１１．是否编制安全技术措施，安全技术方案是否制定并经审批或专家论证１２．作业票是否已办理并进行交底１３．施工人员是否参加过本工程技术安全措施交底１４．施工人员对工作分工是否清楚１５．各工作岗位人员对施工中可能存在的风险及预控措施否明白作业过程预控措施及落实１．２．３．４．５．□□□□□□□□□□□□□□□是□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□否□□□□□现场变化情况及补充安全措施全员签名—３５—注：风险等级升级为三级及以

5、上时，需办理安全施工作业票Ｂ。—３６—编制人（工作负责人）审核人（安全、技术）安全监护人签发人（施工队长）签发日期５．输变电工程安全施工作业票Ｂ（表式）输变电工程安全施工作业票Ｂ工程名称：编号：—３７—施工班组（队）工程阶段作业内容（可多项）作业部位（可多地点）执行方案名称动态风险等级施工人数计划开始时间实际开始时间实际结束时间主要风险工作负责人安全监护人（多地点作业应分别设监护人）具体分工（含特殊工种作业人员）：其他施工人员：作业必备条件及班前会检查是否１．作业人员着装是否规范、精神状态是否良好，是否经安全培训□□２．特种作业人员是否持证上岗□□３．作

6、业人员是否有防碍工作的职业禁忌□□４．是否有超年龄或年龄不足参与作业□□５．施工机械、设备是否有合格证并经检测合格□□６．工器具是否经准入检查，是否完好，是否经检查合格有效□□７．是否配备个人安全防护用品，并经检验合格，是否齐全、完好□□８．结构性材料是否有合格证□□９．按规定需送检的材料是否送检并符合要求□□１０．安全文明施工设施是否符合要求，是否齐全、完好□□１１．是否编制安全技术措施，安全技术方案是否制定并经审批或专家论证□□—３８—１２．作业票是否已办理并进行交底□□１３．施工人员是否参加过本工程技术安全措施交底□□１４．施工人员对工作分工是否清楚□

7、□１５．各工作岗位人员对施工中可能存在的风险及预控措施否明白□□具体控制措施见所附风险控制卡全员签名编制人（工作负责人）审核人（安全、技术）安全监护人签发人（施工项目部经理）签发日期监理人员（三级及以上风险）业主项目部经理（四级及以上风险）输变电工程施工作业风险控制卡（示例）Ｄ０１－０１变电工程风险作业控制卡主变压器安装工程施工作业风险控制１、查施工机械、工器具完好２、安全措施是否设置齐全３、清理现场易燃、易爆物，查消防器材□□□施工准备４、现场安装环境具备条件５、规划好吊车作业面，必须专人指挥６、特殊工种持证上岗７、改扩建工程施工检查起重设备是否可靠接

8、地□□□□８、做好器身顶部作业的防高坠措施□９、查