生殖内分泌与妇科疾病诊疗手册

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：<<生殖内分泌与妇科疾病诊疗手册>>第一节流产一、概述二、临床表现及分类三、诊断四、处理第二节反复自然流产一、定义与发病率二、反复自然流产的原因三、诊断四、治疗五、早期妊娠注意事项第三节异位妊娠一、概述二、诊断三、辅助诊断四、鉴别诊断五、宫外孕的极早期诊断六、治疗七、少见的异位妊娠诊断及处理第一节流产（Abortion）一、概述妊娠28周前终止，胎儿体重不足1000g者为流产。自然流产的发生率约10％～20％。流产发生在妊娠12周前者为早期流产，发生在12～28周者为晚期流产。流产的病因是多方面的。有孕卵因素（早期流产中多数为孕卵染色体异常）；母体黄体功能不足；生殖道异常如宫腔粘连、先天畸形、宫颈内口松弛；严重的慢性疾病，慢性中毒；感染性疾病如弓形体（toxoplasma，TOXO）、风疹病毒（rubellavirus，RV）、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、单纯泡疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）感染，取四者之字首，合称为TORCH感染；母儿ABO血型或Rh血型不合等。近年来生殖免疫研究发现反复自然流产的发生与免疫有关。其中约1/3是自身免疫病型，母体可检出抗磷脂抗体，主要是狼疮抗凝物(lupusanticoagulant，LA）和抗心磷脂抗体（anticardiolipinantibody，ACA），这些抗体的存在可导致胎盘的血栓形成或梗塞。另2/3是同种免疫病型（原因不明型），研究认为人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）与不明原因反复自然流产有关。男女双方HLA不相容性过弱，孕妇对胚胎来自父系的半同种抗原识别和反应低下，孕期无法产生足够的封闭抗体和保护性抗体，可使胚胎遭受排斥而流产。二、临床表现及分类（一） 先兆流产仅有流产的先兆症状与体征，如轻微下腹痛，阴道出血少于月经量。检查子宫口未开，子宫大小与停经日期相符，妊娠试验阳性，人绒毛膜促性腺激素（hCG）浓度及腹部B超与妊期符合。（二）难免流产有不可避免流产的症状与体征。腹痛加重阴道出血多于月经量，宫口已开，胎膜膨出或破裂。子宫大小与停经日期相符或稍小，妊娠试验阳性，较前有下降趋势，但仍可在正常范围内。（三）不全流产妊娠产物未全部排出。多发生在妊娠8周以后，胎儿或部分胎盘已排出，有部分残留在宫腔内，阴道出血多甚至休克，亦可少量出血不止。检查：可见胚胎组织堵在宫口，子宫小于停经月份，而妊娠试验仍可阳性，B超宫腔内仍有异物，说明尚有残留的妊娠产物。（四）完全流产妊娠产物已完全排出宫腔，阴道出血逐渐减少或停止，腹痛消失，宫口已闭，子宫接近正常大小。妊娠试验阴性或弱阳性。（五）稽留流产（过期流产）经B超随诊未见胎心，胚胎在子宫内已停止发育，但未自然排出。妊娠反应消失，检查子宫小于停经月份，宫颈口闭，一般胎死后10天，妊娠试验可转为阴性，个别为低滴度阳性。（六）感染性流产流产时有长期阴道出血、胎盘残留、刮宫消毒不严、非法流产等而导致流产前后发生感染。可出现感染的症状与体征，血中白细胞高，阴道分泌物培养有致病菌。三、诊断（一）流产的主要症状是停经后出现阴道流血与下腹正中阵发性疼痛，体征按不同类型的流产而有所不同。需区别流产的类型，以便采取不同的治疗措施（二）辅助诊断主要有1．妊娠试验，一般孕卵种植8～9天，母血中即可测到hCG，随着妊娠天数增加，hCG水平随之升高，8～10周达高峰。正常β－hCG在孕30天>100IU/L，40天>2000IU/L,孕10周>50000IU/L,14～16周后逐渐下降，若早期妊娠hCG处于低水平，或有下降趋势，提示胎盘分泌不足有流产可能，应继续观察。当hCG由阳性转阴时，提示绒毛停止发育，胚胎亦已停止发育。但胚胎发育不良或停育的病例中，滋养细胞的功能仍可继续不一定立即停止，血hCG的滴度仍可显示阳性。2． B超声检查有助于诊断妊娠及了解胚胎发育情况。正常情况下，妊娠5周B超检查可见胎囊，6周见胎芽，7周见胎心，8周见胎动，10周见胎头。遇月经周期延长，受精时间晚者，B超下表现将适当后延。宫颈内口机能不全者，妊娠中期B超下见宫颈内口直径>15mm.综上所述hCG阳性仅说明有绒毛功能，不能提示胎儿发育情况，故动态观察hCG浓度的变化，并结合B超检查十分重要。妊娠7周后B超下见到胎心博动，才能证明胎儿存活。鉴别诊断主要与异位妊娠鉴别，详见异位妊娠章节。四、处理（一）先兆流产初诊病人应轻轻放入窥器，观察阴道出血来自宫颈或宫腔，有无宫颈息肉、蜕膜出血或宫颈癌。B超声检查了解胚胎发育情况，并有助于鉴别宫外孕、葡萄胎等其他异常妊娠。病人应卧床休息，禁止性交，动态随诊血hCG及腹部B超检查。疑黄体功能不足者，可予以天然孕酮，肌肉注射黄体酮20mg，或口服安其坦100mg每日2～3次（后者价格较贵），直至症状消失，此为唯一的口服天然孕酮。合成孕酮，尤以睾酮衍生物不适用于保胎。亦可隔日肌肉注射hCG3000～5000IU，或两药合用，至孕8周后停药。并口服维生素E、C、叶酸等。亦可采用中药补肾为主的保胎方剂，中西医结合治疗。随诊胚胎发育情况，胚胎停育时，应早日清宫。（二）难免流产及不全流产一旦确诊后应急症刮宫，清除宫腔内全部胚胎或残留组织，如未能全部清除组织，将造成继续子宫出血与感染的可能。遇失血多者应先输液（必要时输血），以防止和治疗休克。并予以宫缩剂，及时清理宫腔。中期妊娠者可静脉点滴催产素（10u加入500ml葡萄糖液中）帮助子宫收缩，行钳刮术。检查刮出物，了解胚胎及胎盘是否已完全排出，并送病理检查。（三）完全流产检查排出物并确定为完全流产后一般不需特殊处理，可服益母草膏或安坤冲剂使子宫复旧。（四）稽留流产一旦诊断胚胎已停止发育，应尽早清宫。因①胎死4周后胎盘自溶，释放凝血酶元，消耗凝血因子和血小板，重者可导致DIC。②机化的胎盘组织与子宫壁粘连不易剥离而致活跃出血。③雌激素不足影响子宫收缩。故应检查血小板，凝血酶元活动度及时间，纤维蛋白原，并作好输血准备。引产前口服已烯雌酚5mg，每日三次一周，或倍美力0.625mg/d一周，以提高子宫对催产素的敏感性。因妊娠子宫甚软，可能有胎盘组织与宫壁粘连，刮宫时应防止子宫穿孔，并静滴催产素加强子宫收缩，以减少出血。（五）感染流产一旦诊断作阴拭培养及药物敏感试验，予以广谱抗菌素，待有药敏结果时，再调整抗菌素。如出血不多感染控制后再作刮宫，出血活跃者夹出胚胎及胎盘组织，待感染控制后再考虑刮宫，以免感染扩散。疑子宫穿孔者，应及时手术。如子宫严重感染不易用药物控制时，已有子女者，可考虑切除子宫。（孙爱达）第二节反复自然流产一、定义与发病率反复自然流产经典的定义是自然流产三次或三次以上者，称为反复自然流产（habitualabortion）。近年来认为不必等三次流产后开始寻找流产原因，二次流产就可以设法寻找流产的原因，已被国内外广大妇产科医师所接纳。早期自然流产的发生率较高，报告为10～18％。临床应用高敏感度的bhCG测定，发现不少在月经前已阳性而发生流产，称为隐性流产（occult abortion）。患者月经稍延迟，月经量稍多或正常，实际上是一次未着床的流产。若将此类流产亦计算在自然流产内，自然流产的发病率可高达50～60％。当受精卵未具备全部的发育条件，自然的保护机制将其早日排出结束妊娠。但若反复发生早期流产，应寻找其原因，如果是可以纠正的原因加以治疗可获健康婴儿。二、反复自然流产的原因反复自然流产的病因很多，染色体因素5％、解剖异常10％、内分泌因素10％、免疫因素5％、炎症<5％、未找到原因65％。影响胚胎自身发育或发育环境差时将停止发育而流产。二次停育而流产时应有系统的进行检查寻找病因，有些是可治的，有些无法纠正，可通过医学辅助生育技术解决。（一）染色体异常卵子或精子在第一或第二次减数分裂或有丝分裂中发生异常，造成染色体数或结构异常，是早期流产中常见的流产原因。最多见的染色体异常有染色体三体，约占流产胚胎50～60％。这类先天缺陷常是致命的，因此多数在早孕期即流产。某些三体如13、18、21三体有时能存活至孕中期发生晚期流产，亦有能存活至足月。核型45,X在染色体异常中占第二位，多数亦在早期流产，少数能存活至足月，出生后即表现为Turner综合征。多倍体异常较为少见，其中以三倍体为多见。当子代发生异常时，有些父母的染色体均正常。有时父或母可有染色体平衡易位。有习惯流产史的男女中平衡易位的发生率较高。父母有平衡移位时要看遗传物质有无丢失，丢失多少。若无丢失不影响胚胎的发育仍可存活。性染色体异常而能生存时可影响个体生育下一代，亦有在胚胎早期即流产。年龄大于35岁的妇女卵子老化，X染色体易发生不分离，胚胎性染色体异常发生率高。（二）解剖异常主要是凡影响子宫血运影响内膜着床的准备均将造成流产。患子宫先天畸形是常见的早期流产的原因。子宫畸形包括子宫纵膈，单角子宫，双角子宫等。子宫畸形，宫腔小，不能扩张适应胚胎发育而排出，着床在子宫纵膈上血运差，不适宜于胚胎发育。宫颈先天发育异常，或因早孕期人工流产的创伤，使宫颈口松弛，不能承受胎儿增大时的宫腔内压力而导致流产。近年来由于宫腔内操作增多，造成创伤形成宫腔粘连明显增多，使宫腔变形，重时影响着床与胎盘的形成而造成早期流产。子宫肌瘤在妇女中的发生率高，粘膜下肌瘤大时堵塞宫腔影响着床致成流产。（三）内分泌功能失调排卵后形成黄体分泌黄体酮，使内膜变为分泌期准备孕卵着床。若黄体酮分泌不足，内膜分泌准备不足，影响胚胎早期发育，将致成流产。习惯流产的内分泌原因以黄体功能不足为最为多见。黄体功能不足多见于多囊性卵巢综合征、子宫内膜异位症、诱导排卵效果差与甲低的孕妇。胰岛素依赖型糖尿病患者，由于血管病变可影响子宫血运影响胚胎发育。（四）免疫因素1．血型不合：ABO血型不合的夫妇中，约1/5妊娠早期流产，胎儿红细胞有机会进入母体产生抗体而导致流产。并非所有ABO血型不合的夫妇发生流产，Rh血型不合如丈夫血型Rh+，妻子血型Rh-可产生抗体。我国绝大多数为Rh+,Rh-者极少，但仍不应忽视。2．其它如抗磷脂抗体也是一种自身免疫性抗体，抗体阳性时流产发生率高，机制尚不清楚。HLA抗原亦可能与某些早期流产有关；抗精子抗体的阳性率较高，自身免疫抗体如红斑狼疮等流产率高，但其机理尚不清楚。（五）炎症因素盆腔内各种炎症的存在引起组织炎性反应，必将影响胚胎着床发育而早期流产。一般在不育系统检查时即可发现，而早期治愈即可避免怀孕后发生流产。（六）吸烟与酗酒均影响精卵与胚胎发育而早期流产。（七）流产既然是一种自然的保护机制，每次怀孕亦不一定都能正常发育，因此大多数不一定能找到原因。三、诊断目的是寻找可能的流产原因，一一除外。除病史体检外的检查有：（一）染色体检查（二）子宫造影有无畸形（三）基础体温有无黄体功能不足（四）激素测定包括垂体、卵巢、甲状腺与血糖（五）内膜检查有时可反映分泌不足或炎性反应（六）夫妇双方血型与Rh因子，若有抗体应测滴定度（七）精子抗体（八）各种细菌、依原体、支原体、病毒等的炎症检测四、治疗（一）遗传问题若无遗传物质丢失者仍可怀孕（二）ABO与Rh血型不合的妇女孕前或孕期服中药方，广木香12g、当归150g、白芍180g、益母草500g、川芎150g，制成蜜丸，每丸重9g，一丸日二次。北京协和医院在20年间共治疗ABO 91例、Rh21例达到预防的效果。（三）黄体功能不足者可通过用氯底酚诱导排卵，黄体期用hCG或口服黄体酮（安其坦）增强黄体功能。甲状腺功能低落时也易流产，补充甲状腺治疗即可，但较为少见。（四）若有子宫畸形或肌瘤等可行整形术。（五）宫腔粘连在宫腔镜下分离后放避孕环，加用大剂量雌激素使内膜生长，3个月后取出避孕环，恢复排卵争取妊娠。（六）疑宫颈内口松弛者，非孕期宫颈内口可直接通过8号Hegar氏宫颈扩张器，孕期B超宫颈内口>15mm。此类流产多发生于妊娠中期后突然破水，随即娩出正常胎儿。故应在妊娠16～20W行宫颈内口环扎术（多数采用Shirodkar手术）。术后卧床积极保胎，有临产先兆应采取抑制宫缩措施，不能保胎时，拆除宫颈内口缝线后，多可自然分娩。（七）炎症患者找病原选择抗炎治疗（八）免疫治疗一般采用停止与精液接触，或用避孕套隔离3个月，或用免疫抑制剂，如强的松后受孕率20％左右，但疗效差异大，有副作用，尚未被广泛接受。（九）流产既然是一种自然的保护机制，每次怀孕亦不一定都能正常发育，因此大多数不一定能找到原因，可进行一般治疗如服用多种维生素与微量元素，维生素E与维生素C等增强体质。五、早期妊娠注意事项习惯流产患者一旦怀孕应及早注意保胎。在基础体温监测中若黄体期已上升>20天，即应注意有可能怀孕。停止性生活，避免骑车或强烈活动，使胚胎能顺利着床。测血或尿hCG浓度观察绒毛是否发育正常。约孕6或7周可出现胎心时行腹部B超是否已出现胎心，胎心的出现标志胎儿的存活。测血与尿hCG只反映胎盘功能良好，并不直接说明胎儿存活。一旦证明胎儿已停止发育而不存活，应早日流产，保护内膜为再次妊娠。在胚胎着床的阶段最易流产，应安静少动，全身的活动亦可引起子宫收缩而排出胚胎。等待形成胎盘与母体建立牢固的血循环关系。孕初期依靠黄体的功能，当绒毛发育分泌hCG刺激黄体继续分泌孕酮，直到胎盘发育而能替代黄体功能。约至孕3个多月时，流产的可能性即较小。在这一阶段轻摸耻骨上子宫若逐渐增大估计发育正常。若胚胎发育不良必将以流产告终。若有少量出血应静卧而送尿至医院咨询医生。（葛秦生）第三节异位妊娠(Ectopicpregnancy)一、概述受精卵在子宫腔外着床、生长、发育称为异位妊娠，其中输卵管妊娠占异位妊娠中95～98％，习称宫外孕（extrauterinepregnancy）即指输卵管妊娠。以其为代表予以叙述。宫外孕是早期妊娠中的常见并发症。在过去年代是妊娠早期妊母死亡的首要原因。近年来，由于发展了一些先进的检测技术，如血清bhCG定量测量及阴道B超声检查使宫外孕在早期尚未破裂前即能及早确诊及早治疗。不但避免发生内出血与休克，尚有可能通过保守治疗保留卵管及其生理功能为再次妊娠。因此，近年来，宫外孕的诊断和治疗有了突破性的改进。输卵管妊娠的发病部位：一般统计壶腹部占78％，峡部12％，伞端5％，间质部仅占2～3％。其病因是受精卵在输卵管内移行时受阻，而在输卵管内着床发育，形成输卵管妊娠。常见原因有：慢性输卵管炎、子宫内膜异位症 、孕卵外游、病史中有不育，宫外孕手术，输卵管成形术、输卵管结扎后再通术、宫内放置节育器或服用避孕药等，被认为是发生宫外孕的高危因素。二、诊断输卵管妊娠的临床症状与其病理生理变化有关。由于输卵管壁薄，缺乏蜕膜，绒毛直接植入输卵管肌层中，导致局部出血破裂。当胚囊破入管腔内，称为输卵管妊娠流产，局部出血可向宫腔经阴道流出，亦可流入腹腔；胚囊破入腹腔，称为输卵管妊娠破裂，局部出血直接流入腹腔。由于解剖特点，输卵管峡部管腔窄壁薄，峡部妊娠破裂时间早，多发生于妊娠6周左右；壶腹部管腔稍宽，破裂约发生于妊8～12周；而间质部管腔虽窄但壁厚，破裂时间晚，约在妊14～16周。（一）主要症状1．停经及不规则阴道出血：患者常有短期停经或月经后延数天即出现不规则出血，亦有尚未达行经日期即出现不规则出血。故常被患者或医师误认为无停经史。应详细询问有无早孕症状，如头晕、恶心、乏力、纳差、乳涨、腰酸、下坠等。停经史不清楚者，要询问末次月经及前次月经详细情况，包括经量及时间等。一般停经6周左右，出现阴道不规则出血，血量少，多呈点滴深褐色，是由于妊娠物与与卵管壁部分剥离的局部少量出血，也有血量稍多系子宫蜕膜剥脱所致，约有半数患者蜕膜可完整排出，呈三角形组织，称为蜕膜管型，这对诊断宫外孕有一定意义。2．腹痛：输卵管妊娠在早期尚无流产或破裂之前，多数仅有轻度腹痛，及早孕症状而无任何其他症状。因输卵管妊娠多数位于壶腹部，而壶腹部妊娠的破裂多发生在妊8～12周，故在8周以前较少腹痛。这时对于具有宫外孕高危因素且有阴道不规则出血的生育年龄妇女，虽无腹痛的症状，仍应警惕早期宫外孕的可能。在妊娠8周后，若发生输卵管流产或破裂而有血流入腹腔时，可突感下腹一侧疼痛，就是宫外孕破裂的症状。若未及早诊断，内出血持续或反复发作，血液局限于病变区附近，表现为下腹痛或肛门坠。若出血量多达上腹腔并刺激膈肌，表现为全腹痛或肩胛部放射性疼痛。3．晕厥与休克：若发生输卵管流产或破裂，腹腔内急性出血量多及剧痛可引起晕厥与休克，症状与阴道出血量不成比例。（二）体征在宫外孕早期未发生流产或破裂之前，多无明显体征。卵管内妊娠物不大，故亦不易查出包块，但可有压痛。当发生流产或破裂时，下腹一侧就有明显压痛或反跳痛，可有移动性浊音。阴道后穹窿饱满，触痛，宫颈蓝而软，有明显举痛。若内出血多，子宫可呈漂浮感。若附件周围形成血凝块，可扪及一侧触痛的包块。三、辅助诊断（一）血b-hCG测定b-hCG是妊娠后绒毛的持异产物，目前已广泛用以确诊是或不是妊娠。正常宫内孕在孕早期，血清b-hCG水平不但升高，且增量极快。其血清水平在孕4周>100IU/L，6周>2000IU/L，10周>50000IU/L，故在受精后两周，48小时即可倍增。异位妊娠患者体内b-hCG的水平较正常妊娠时低，且增长也慢。若妊6周内hCG在48小时的增长<66％，应考虑妊娠异常，或为宫外孕，或宫内孕流产。需另结合B超声检查，血孕酮的测定进行鉴别。(二)血孕酮测定正常宫内孕早期血孕酮水平绝大多数>25ng/ml。宫外孕患者血孕酮水平亦偏低，若血孕酮<5ng/ml，应疑妊娠异常可能性大。（三）B超声诊断腹部B超最早可在孕5～6周时见到宫内有孕囊，6～7周见到心跳搏动.阴道B超最早在4～5周可见孕囊，5～6周可见心跳搏动。宫内蜕膜有时（8％～29％）被误认为是孕囊，须加小心。子宫外附件区有妊娠物或心跳搏动可支持宫外孕的诊断。B超诊断尚须结合血b-hCG水平。当血b-hCG>2000mIU/ml时，阴道B超才能见到宫内孕囊。若血b-hCG<2000mIU/ml,则不易见到孕囊。故当血b-hCG初始水平<2000mIU/ml,应继续进行血b-hCG的连续测定。根据其倍增时间及b-hCG已达>2000mIU/ml后的B超声图像进行诊断。当血b-hCG初始水平>2000mIU/ml，可立即进行B超检查进行诊断。（四）扩宫刮宫术对于早期可疑宫外孕患者须要鉴别是否为先兆流产或不全流产的可能时，可行刮宫术。若血b-hCG<2000mIU/ml，且增长慢，血孕酮<5ng/ml，阴道B超未见宫内有孕囊，可行刮宫术。若刮出胎盘或胚胎组织即属流产，可排除宫外孕。若未见绒毛，且刮宫后血b-hCG不下降或上升，则以宫外孕可能性大。（五）后穹窿穿刺在没有B超检查及敏感的血b -hCG定量检测技术的年代，后穹窿穿刺对宫外孕诊断起到很有价值的辅助作用。输卵管妊娠的破裂虽然多发生在孕8周以后，但是，在早孕期可发生宫外孕流产，部分妊娠产物与卵管剥离而有少量出血流入盆腔。这种少量的内出血，通过后穹窿穿刺，可抽出少量腹水，内有陈旧红细胞。再结合闭经，出血，腹痛及附件小肿物，也可获得较早的诊断。现今后穹窿穿刺技术已很少应用。因为有了敏感的b-hCG与/或B超等检测技术，但后穹窿穿刺亦可达到早期诊断。但穿刺时应注意正确的方法，避免有时假阴性或假阳性结果，如穿刺前应将患者臀部放低片刻，有利于腹腔内出血积聚于子宫直肠窝内等。以9或18号长针经阴道后穹窿迅速刺入子宫直肠陷凹，边抽边退长针，如抽出暗红色不凝血为明显阳性，若未抽出不凝血，但显微镜下可见到陈旧红血球，亦提示有内出血。此法的诊断准确率为90～98％。有时高度怀疑宫外孕而不能除外宫内孕流产。穿刺技术比刮宫更迅速，简易。在没有b-hCG或B超等情况下正确穿刺可协助确诊。（六）腹腔镜检查腹腔镜可直视盆、腹腔内病变，能迅速获得宫外孕正确诊断的最可靠的方法。早期未破裂的输卵管妊娠镜下可见患侧输卵管局部肿胀增粗，血管扩张呈紫蓝色，子宫及对侧输卵管正常，有时可见盆腔内有少量积血。遇已破裂病例可见输卵管妊娠部位有破口及血块等。输卵管间质部妊娠镜下可见一侧子宫角部肿胀突出，局部呈紫蓝色，输卵管可在包块顶部。陈旧性宫外孕已形成机化血肿和粘连时，腹腔镜下常难以明确包块性质，可作包块穿刺，如获陈旧血液有助于诊断。腹腔镜检主要用于早期宫外孕或困难病例的诊断，不作为常规检查方法，腹腔镜检明确诊断后，可遂即行腹腔镜下手术治疗。四、鉴别诊断（一）早期宫内妊娠流产宫内孕流产腹痛呈阵发性，位于下腹中部。一般阴道流血量较多，血量多少与全身失血症状相符合。腹部多无压痛或反跳痛，无宫颈举痛，后穹窿不饱满，子宫旁无压痛或包块。很早期的宫外孕不容易和流产鉴别，可动态观察血b-hCG的倍增时间，并结合其滴度变化和B超结果，必要时可刮宫，后穹窿穿刺等协助鉴别。（二）急性输卵管炎无闭经史及早孕反应与体征，无休克征，常有体温升高，腹肌紧张，两侧下腹压痛，白血球计数高，后穹窿穿刺有时可抽出炎性渗出液或脓液，妊娠试验阴性。（三）急性阑尾炎无闭经及早孕史，无阴道流血。腹痛多由上腹部开始，然后局限于右下腹部，常伴有恶心，呕吐。无内出血症状。检查右下腹肌紧张，阑尾点有压痛及反跳痛，白血球计数高，妊娠试验阴性。（四）卵巢囊肿扭转有盆腔包块史，下腹一侧突发性疼痛，无闭经和阴道流血。检查：子宫正常，宫旁有痛性囊肿，妊娠试验阴性，B超声检查显示有囊性肿块。（五）卵巢黄体破裂多发生在月经前期，突起一侧下腹痛，伴腹腔内出血，后穹窿穿刺阳性。黄体破裂多数无停经史，内出血量一般不多，偶有大量出血。妊娠试验阴性。必要时行腹腔镜检查有助于确诊与治疗。五、宫外孕的极早期诊断在输卵管妊娠的极早期，即在卵管妊娠未破裂以前，甚至在还没有出现明显症状以前，即明确诊断而予以及时恰当的处理是很重要的。因为：①卵管妊娠若若破裂，其卵管壁常被破坏较多，不易修补而恢复其原形。因此，当卵管妊娠尚未破裂以前，及时进行保守手术的治疗或药物保守治疗，可以保留患侧卵管的完整性及其生育机能，对于不育切盼生育的患者是很重要的。②卵管妊娠未破裂以前即得到及时处理，可以避免因发生破裂而大量内出血的危险。输卵管妊娠的极早期的诊断也是可行的。因为：①卵管妊娠80％以上位于壶腹部或伞端。壶腹部或伞端妊娠多在孕8～10周时破裂。故若在孕8周以前明确诊断，大多数病例为未破裂型宫外孕。②以血清bhCG诊断妊娠有极高的敏感性及准确性。在停经3～4周即月经尚未逾期或逾期仅数日即可诊断妊娠，再根据动态连续检测bhCG的倍增时间，并结合B超声检查的结果，即是否检出胎囊（5～6周），或检出胎心博动（6～7周），综合这些检查结果，在孕8周以前明确诊断是可行的。③ 宫外孕的极早期诊断首先还需要在极早期，思想上想到宫外孕的可能性。如若患者有不育，输卵管炎史，宫外孕史，盆腔手术史，或有宫内避孕环这些宫外孕的高危因素。一旦月经稍有错后，或未达行经期即有少量不规则出血，即注意到宫外孕的可能而进行一系列检查，宫外孕的极早期的诊断是可行的。协和医院近年来100例宫外孕腹腔镜手术的分析，其中41％为未破裂型，37％为流产型，仅有22％为破裂型。而破裂型中不少是因为患者麻痹，未及时来院就诊。所以宫外孕的极早期的诊断尚需要对患者的宣教及他们的配合。六、治疗输卵管妊娠未破裂前若能及早诊断,避免其破裂及大出血，有重要意义。早期治疗亦可较好地保留输卵管完整，减少输卵管组织的破坏。若尚未有小孩，应保留其再次受孕的功能；若已有小孩且已破裂，可切除一侧输卵管并亦可考虑绝育术。（一）腹腔镜手术治疗约90％的宫外孕患者可在腹腔镜下手术治疗。如遇大量内出血导致休克、输卵管膨大部分直径>5cm、间质部或阔韧带内妊娠、粘连严重，解剖不清者不宜作腹腔镜下手术。手术种类：1．输卵管切开取胎术：适用于输卵管妊娠未破裂或流产，妊娠时间<8周，包块直径<4cm。手术方法：输卵管系膜内注入肾上腺素或催产素液以减少出血。在系膜对侧纵形切开输卵管约2cm,在妊娠胎块与卵管管壁之间注入水液，使胎块与卵管管壁分离后自行向外鼓出，这种方法出血量少，如果妊娠胎块尚未与卵管管壁分离以前，强行将胎块自管壁撕下，可能造成活跃出血而不易止血，或管壁残留少量绒毛，造成后患。输卵管切口不缝合。局部止血后，以水充分冲洗管腔及盆腹腔，胎块送病理检查。注意结肠沟有无残留绒毛。曾有报道残留绒毛种植在大网膜上，术后两周后腹腔内大出血的病例。术后应严密观察血b-hCG直至阴性。一般术后48小时血中浓度下降>15％，术后1～3周下降至阴性。若b-hCG上升，说明仍有存活的绒毛，也称持续性宫外孕，将再次出血，其发生率为5～25％。故术后监测血b-hCG的改变十分重要。若血b-hCG仍阳性说明仍有活跃绒毛，可肌肉注射MTX杀死绒毛或再次腹腔镜手术，必要时行剖腹手术。不育患者术后3～6个月行子宫输卵管造影术，观察输卵管形态及是否通畅。有报道其通畅率为80-90％。2．输卵管切除术：适用于输卵管妊娠已破裂、卵管外形已破坏，无法保留或峡部妊娠、复发性宫外孕以及有输卵管结核者，解剖清楚，一般情况较好或要求同时绝育者。手术方法：以激光或电凝切断输卵管近端，逐段烧灼切断输卵管系膜后切除之。或套扎输卵管系膜后切除全部或部分输卵管。（二）剖腹手术治疗1．手术指征：①停经时间超过3个月，或疑有输卵管间质部妊娠、子宫残角妊娠、卵巢妊娠或腹腔妊娠。②内出血量多，或有休克。③有较大盆腔包块。2．手术方法：如伴有休克，在纠正休克同时即行剖腹手术，迅速钳夹出血部位以止血，作输卵管切除术，若已有小孩，可行对侧输卵管绝育术。要求保留生育功能者，如患侧输卵管条件尚好，可作输卵管切开取胎术，如对侧卵管有粘连或不通，可进行适当的修整手术，不宜时间过长。遇活跃出血，有较多内出血时，可采用自体输血（autotransfusion），要求出血时间不超过24h,血液较为新鲜，妊娠时间<12周，且无其他体液污染可能的患者。自体输血有利于及时补血，并节约血源。方法是：无菌条件下，每100ml吸出血中加入3.8％枸橼酸钠液10ml，并用6层纱布滤过后直接输入，静脉内推注地塞米松以预防输血反应。输血超过500ml时，静脉内应注入葡萄糖酸钙10ml。自体输血量一般不宜超过1000ml，以免出现副反应。（三）化学药物治疗输卵管妊娠可采用对滋养细胞高度敏感的化疗药物氨甲喋呤（MTX）及/或五氟脲嘧啶（5FU)杀死绒毛治疗。其适应证为：早期输卵管妊娠未破裂，无腹痛症状，B超包块直径2～3cm，血b-hCG<1000～2000nIU/ml病情稳定.或陈旧性宫外孕血b-hCG阳性者。经确诊后可以经肌肉或静脉单次注射MTX，剂量为50mg/m2,如用药后4～7天b-hCG下降<15％,或继续升高，首次用药一周后可重复同剂量，无需用四氢叶酸解毒。此法疗效好、简便、副作用小。或5FU10mg/kg/d静脉滴入，6～8d为一疗程。药物治疗后应严密随诊血b-hCG，直至阴性，b -hCG仍阳性时病情加重者应及时转手术治疗。（四）中医药治疗适宜于病情稳定及血hCG已阴性，不再有破裂出血可能的病人。其优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵管，更可治疗并存的炎症及粘连，从而恢复输卵管功能。中医认为本病属于瘀阻下腹，故以活血祛瘀，消症止痛为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁、乳香、没药，随症加减。（五）期待疗法某些经临床各项检查已诊断为输卵管妊娠流产者，孕卵可能自然溶解、吸收、消退而自愈，不需进一步治疗，这就是期待疗法。适应证：①临床症状轻微或无，基础体温低于36.5C。②输卵管妊娠包块直径<2～3cm。③血b-hCG阴性或<1000IU/L且滴度不再上升而逐渐下降。期待疗法成功的关键是掌握其适应证并严密随诊。期待疗法有时需长达一个月以上才能完全自愈。（六）各种保守治疗方法疗效的比较：以治疗后血b-hCG下降至阴性，B超附件包块消失为成功标准。上海医科大学388例治疗结果，保守手术即卵管切开术的成功率最高100％，无一例失败。而药物治疗包挂括MTX或MTX+RU486，其失败率为16％～23％。故药物治疗虽较简便，但有近1/4～1/6病例可能失败，需要再次处理，甚至发生卵管破裂，不能保留卵管。故在治疗时，应根据具体病情严格选择各种治疗方法的适应证，进行个体化治疗。七、少见的异位妊娠诊断及处理（一）陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂后，症状不重，未经治疗日久孕卵已死，所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕。陈旧性宫外孕的临床特点为：停经后有早孕反应，阴道不规则出血，阵发性腹痛，出现附件肿块及低热等症状，曾有血或尿妊娠试验阳性，后转为阴性。由于患者往往就诊较晚，症状、体征、化验不典型，易被误诊为慢性盆器炎。若破裂后不久后穹窿穿刺或可协助诊断，若为血肿，中医化瘀可消除肿块。若症状重，要求再生育者，如黏连多而手术困难，可行剖腹手术切除患侧附件，对侧附件行整型术，要求绝育者可切除对侧卵管。若症状不多，包块不大，亦可采用期待或中药治疗。（二）腹腔妊娠（abdominalpregnancy）腹腔妊娠甚为少见，发生率约为1:15000分娩。原发性腹腔妊娠指孕卵直接种植于腹腔内，极为罕见。继发性腹腔妊娠指输卵管妊娠破裂或流产（偶见于残角子宫妊娠破裂）后，胎儿排出，少数情况下大部分绒毛仍附着于原来着床处，胎盘组织则渐由破裂处向外生长，附着在盆腔腹膜和邻近脏器表面，而继续发育生长。腹腔妊娠的胎儿死亡率及畸形率高，绝大多数胎儿在未达足月即已夭折。若胚胎在腹腔内夭折，软组织可被吸收，少数留有骨架，称为石胎。石胎患者多无明显症状，常经B超声或腹部X线平片检查见胎儿骨骼而确诊。腹腔妊娠患者大多曾有输卵管妊娠流产或破裂症状，随着妊娠月份增长，腹部逐渐增大，腹痛也日益加重。检查：胎儿肢体甚易触及，或可听到清晰胎心，典型病例可触及偏于一侧的子宫。处理：一旦确诊，应剖腹取出胎儿，取出胎盘需根据具体情况而定，能切除的器官，如胎盘附着于残角子宫或输卵管上，且胎死已久，可将胎盘连同附着器官一并切除，不能切除的器官，如肝脏或其它脏器及肠系膜、腹膜或大网膜上，则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎脐带。将胎盘留于腹腔内，待其自行吸收，不主张作胎盘部分切除术。术中如胎盘出血活跃，可用纱垫压迫止血。亦有主张在胎盘中局部多点注射MTX，或术后肌肉内注入MTX，促使其退化吸收，其顾虑是腹腔内坏死的胎盘组织可导致感染。故很少有人赞同本法治疗。（三）阔韧带内妊娠（intraligamentouspregnancy）输卵管妊娠破裂时，若破裂口在阔韧带内，胚胎破向阔韧带两叶之间，形成阔韧带内妊娠。早期阔韧带内妊娠不易发现，可误诊为增大的输卵管妊娠血肿，作腹腔镜手术时应特别注意，因此处血管较多，术中可导致活跃出血。处理方法：开腹作该侧输卵管切除术或附件切除术。（四）输卵管间质部妊娠（interstitialtubal pregnancy）甚为少见，仅占输卵管妊娠2～4％，但后果严重，其结局几乎全部为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，故破裂时间最晚，约在妊娠4个月左右。早期间质部妊娠不易发现，B超检查可误诊为宫内妊娠。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，致使破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。处理可根据病变情况作患侧宫角切开取胎缝合术，子宫角切除或子宫切除术。（五）卵巢妊娠（ovarianpregnancy）指妊娠发生于卵巢内，非常少见。其诊断标准为：①双侧输卵管必须正常。②胚囊种植于卵巢上，并以子宫卵巢韧带与子宫相连。③在胚囊壁上有明显的卵巢组织。卵巢妊娠发生破裂较早，其症状体征与输卵管妊娠相似，术前很难确诊，术中如不仔细探查及送病理检查，易被误诊为黄体破裂或卵泡破裂，而仅缝合破口，胎块仍留在卵巢内，造成以后又再次出血。卵巢妊娠的手术方法可根据病情作部分或全部卵巢切除术。（六）宫颈妊娠（cervicalpregnancy）指孕卵在子宫颈管内着床和发育。本病极为罕见。发生原因可能与子宫过度收缩或过度刮宫后子宫内膜缺损或疤痕形成，而使孕卵不能在宫体内着床有关。由于绒毛深入宫颈管壁，子宫颈缺乏肌层不易收缩，流产时易致大出血。患者多为经产妇，有早孕及流产症状，宫颈膨大变软，宫颈外口扩张变薄，宫体无明显增大。B超声检查显示宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的颈管内。故B超可及早诊断宫颈妊娠，一旦明确诊断，应及时开始MTX肌肉注射，以杀死胚胎，待其自行排出。如若阴道出血量多，尽快行髂内动脉栓塞止血。尽可能避免刮宫术。有时刮宫术可造成致命性大出血。必要时行全子宫切除。如若刮宫前未能诊断宫颈妊娠，而作刮宫手术时有不可控制的流血时，应警惕此症。对年轻妇女，妊娠<8周，可B超下羊膜囊内注射MTX，如出血不止，可试行宫颈环扎术，无效，则行髂内动脉栓塞或作全子宫切除术。（七）子宫残角妊娠（pregnancyinrudimentaryhorn）子宫残角为一侧副中肾管发育不全所致。残角以条索纤维组织与另一侧发育完全的子宫相连，两侧宫腔不通。若精子或受精卵经外游到达残角，可在残角内着床。残角肌壁发育不良，不能承受胎儿生长发育，常于中期妊娠时发生残角破裂，引起严重内出血，症状与输卵管间质部妊娠相似。偶有妊娠达足月者，胎儿往往在临产后死亡。B超声检查或腹腔镜检有助于诊断。确诊后应及时手术，剖宫取胎并切除子宫残角及同侧输卵管。（孙爱达、连利娟）第11章女性生殖器炎症提纲：第一节外阴阴道炎及外阴良性疾患一、外阴感染二、生殖器溃疡三、阴道炎四、其他外阴良性疾患第二节宫颈炎一、急性宫颈炎二、慢性宫颈炎第三节女性上生殖道感染（盆腔炎）一、引起PID的病原体二、PID的传染途径三、PID的发病原因四、PID发病的高危因素五、PID的临床表现六、PID的诊断七、盆腔炎（PID）的治疗八、盆腔脓肿第四节性传播性疾病的检测一、 梅毒螺旋体的检查方法二、淋球菌的检查方法三、沙眼衣原体的检查四、支原体的检查第五节女性生殖器结核一、妇科结核病的种类与传播方式二、临床表现三、检查四、治疗第一节外阴阴道炎及外阴良性疾患一、外阴感染（一）非特异性外阴炎指外阴皮肤粘膜的炎症。1．病因（1）非特异性外阴炎常为混合感染，导致炎症的细菌主要是大肠杆菌。（2）因异常的宫颈阴道分泌物引起发病。（3）尿液的刺激。（4）患有糖尿病、黄疸、蛲虫等病的妇女。（5）外阴部不卫生、不洁或内裤的刺激（如化纤织物或经染料处理的织物）。2．临床表现（1）急性期：外阴红肿、瘙痒或有溃疡、脓肿形成。（2）慢性期：外阴皮肤瘙痒、增粗、脱屑等改变。3．诊断根据临床表现可初步诊断为外阴炎，经检查找到病菌或病原体更可从病原确诊。有些病原体并非本次感染的原因。4．治疗急性期应以抗炎为主，有时配合物理治疗；一般以局部治疗为首选，必要时全身抗炎治疗。（王友芳）（二）寄生虫感染阴虱1．是最具传染性的性传播疾病之一，通过紧密接触（性或非性接触）或共用马桶或床单而传染。它常局限在外阴部位，但也可感染眉毛和身体其它部位。阴虱产卵于毛囊根部。成虫吸食血液，行动缓慢。（1）症状：由于阴虱叮咬过敏所致的外阴剧烈瘙痒，及外阴斑丘疹、丘疹及丘疱疹。（2）诊断：肉眼观察可见阴毛上有虫卵和阴虱。光镜下见蟹状阴虱可以确定诊断。2．疥疮是由紧密接触（性或非性接触）传染的，可感染人体任何部位，尤其是手腕、肘窝和外生殖器部位。雌疥虫在皮肤中穿凿，并产卵于皮肤中，在皮肤中移行较快。（1）症状：间断性剧烈瘙痒，以夜间瘙痒最剧烈。皮肤上可出现丘疹、水疱和隧道。手指缝、腕部、乳房、腰部和外阴常常受累。（2）诊断：皮肤刮片光镜下见成虫或虫卵可确定诊断。3． 治疗阴虱和疥疮需要针对成虫和虫卵都有效的杀虫剂。（1）阴虱：剃去阴毛，50％百部酊外用，2次/日，连续3天。（2）疥疮：10～20％硫磺软膏，1次/日，连续3天。或1％γ－六六六乳膏或软膏，2次/日，连续3天。（刘跃华）（三）病毒感染1．传染性软疣是由传染性软疣病毒感染引起，此病毒是一种痘类病毒，由密切性接触或非性接触传播和自身接种而感染，潜伏期数周至数月。（1）症状和体征：米粒大半球形圆顶丘疹，直径1～5mm，中心有脐凹，可挤出白色乳酪样物质，称软疣小体，皮疹几个至贰拾几个。（2）诊断：肉眼或显微镜检查发现丘疹中有白色蜡样物质。Wright或姬姆萨染色见胞浆内软疣小体可确定诊断。（3）治疗：刮匙刮除软疣中的白色蜡样物，然后点入浓石炭酸或三氯醋酸；液氮冷冻治疗。（刘跃华）2．尖锐湿疣外阴尖锐湿疣是外生殖道乳头瘤，具高度传染性，通过性接触而传播，好发于生育年龄。（1）病因：是人乳头瘤病毒（HPV）感染所致。（2）临床表现：发生疣体的局部可有疼痛及瘙痒，多见于外阴、阴道宫颈或肛周。常呈灶性分布，病灶可呈淡红色或暗灰色，疣体常如菜花样，合并感染时可出现溃疡。部分患者同时合并有阴道炎（如滴虫性或霉菌性）。妊娠期间疣体发展较快。（3）诊断：根据疣体外观特点即可作出诊断。可局部涂抹醋酸（5％）试验，等待5～10分钟观察，疣体显白色称为阳性，即可确诊。如有可疑可进行下列检查以确诊：①组织病理：角化不全，棘层肥厚，假性上皮瘤样增生，最有特征性的表现是在颗粒层和棘细胞层上部有凹空细胞。宫颈尖锐湿疣是扁平型尖锐湿疣，缺乏乳头瘤样增生，偶然表皮浅层有小山峰状变化，宫颈粘膜上层有凹空细胞，可有与宫颈上皮内肿瘤（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）相似的细胞异形性变化。②细胞学：Pap涂片是最常用来检测无症状宫颈HPV感染的方法，但常不敏感，细胞学特点是病毒所致细胞异形性表现和凹空细胞。③DNA杂交：应用已知HPV型别的DNA或RNA探针进行核酸杂交来鉴别HPVDNA型别。④免疫过氧化物酶染色：用带有过氧化物酶的抗体产生颜色反应来检测细胞或组织中的HPV抗原。（4）治疗：根据皮损的大小和位置选择治疗方法。下面是几种治疗生殖器疣的方法：A．局部应用抗新陈代谢剂①三氯醋酸：外用于感染部位，几小时后用清水洗净。②20%鬼臼树酯：外用于感染部位，然后用清水洗净。孕妇忌用，可能经皮肤吸收引起胎儿畸形。③0.5％足叶草酯毒素：外用于感染部位，然后用清水洗净。孕妇忌用，可能经皮肤吸收引起胎儿畸形。④5%5-氟尿嘧啶乳剂：外用于感染部位，孕妇忌用。⑤咪喹莫特乳剂：一种新型免疫调节剂，用于治疗生殖器疣。B．物理方法①液氮冷冻：用于较小的疣。②电烧灼：用于较小的疣。③CO2激光：可去除较大的疣。C．外科手术对于较大的疣体，外用药物及物理方法治疗复发并迅速增大者，可选择外科手术切除疣体。（王友芳、刘跃华）（四） 前庭大腺炎前庭大腺开口于小阴唇内侧下方，处女膜处，当病原体侵袭时可造成腺体开口的堵塞，继而腺体感染而形成脓肿（急性炎症）或囊肿（慢性炎症）。1．病因：常见为大肠杆菌、淋菌及厌氧菌感染。2．临床表现：前庭大腺红肿、疼痛；脓肿形成时局部有波动感。3．诊断：根据症状及体征确诊。4．治疗：感染未形成脓肿时可采用消炎药物治疗（如青霉素类或头孢类药物）也可配合理疗；当已形成脓肿时需切开引流（脓肿袋形切开术）。手术可以激光切开脓肿，或在局麻下在脓肿表面最低处与皮肤粘膜交界处切开脓肿（切口下端应达脓腔最低部位，大小以引流通畅为宜，一般为脓肿长轴1/3～1/2），并缝合止血，敞开脓腔，放置引流条。（王友芳）二、生殖器溃疡（一）生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)引起，此病毒分两型：HSVⅠ型和HSVⅡ型，两型病毒的基因组有近50%的同源性。90%以上的口唇疱疹和疱疹性角膜炎是由HSVⅠ引起，近90%生殖器疱疹是由HSVⅡ引起。1．症状和体征（1）原发性生殖器疱疹：与感染者性交后，经过1周(2～12天)的潜伏期，出现疼痛的、成簇散在的水疱，继而常变为脓疱，然后糜烂形成溃疡。表面形成灰色痂覆盖，15～20天后脱痂，10～12日皮损处有病毒颗粒，在10日内可有新皮损发生。好发于阴道口，尿道口周围及阴唇，但也可见于会阴，肛周区或大腿、臀部。宫颈炎也较常见。全身症状有头痛，发热、不适、肌肉痛等。（2）复发性生殖器疱疹：复发性生殖器疱疹的症状因人而异。多数病人的症状和体征均较原发性生殖器疱疹轻微和短暂。皮损出现前几小时～1天，皮损处常有瘙痒、烧灼、麻刺感等前驱症状。皮损持续近10日，传染期较短，约4日。2．诊断：组织病理和细胞病理可鉴别细胞核内包涵体和其它组织学改学；电镜可观察病毒的超微结构。用直接免疫荧光方法标本与病毒特异性的抗体孵育后观察特异性荧光或颜色变化。PCR方法是应用特异性的引物在聚合酶作用下扩增特异性的病毒基因片段检测和鉴定病毒，此方法快速、准确、灵敏度极高。3．治疗（1）初发病例：严重病例需住院治疗，无环鸟苷5mg/kg，静脉滴注，60分钟以上，q8h，疗程5日；一般病例，无环鸟苷200mg口服，每日5次，疗程10日；已结痂病例不需治疗。（2）复发病例：发作不频繁或症状轻微者不需治疗；发作不频繁但症状中――重度者，无环鸟苷200mg，每日5次，疗程5日；发作频繁者，无环鸟苷200mg口服，每日2～4次，长期应用。孕妇：禁用，但初发性生殖器疱疹伴有严重的神经并发症可考虑使用无环鸟苷。（二）腹股沟肉芽肿（杜诺凡病）又称腹股沟肉芽肿、性病性肉芽肿，是由肉芽肿荚膜杆菌引起，此菌为有荚膜,革兰氏染色阴性的球杆菌（0.5～1.5mm×l.0～2.5mm）。用特殊染色感染的细胞浆内可见到杜诺凡小体（Donovanbodies）。本病最早发生于热带和亚热带国家，最常见于印度、巴西、西印度群岛、中国南部和非洲西海岸。1．症状和体征：潜状期约7～30天，原发损害为一小丘疹，逐渐破溃形成溃疡，进行性扩大。晚期损害表现为肥厚、柔软、鲜牛肉样肉芽组织。损害不痛，但继发感染可引起疼痛和渗液。好发于阴唇内侧或阴唇系带。阴唇橡皮样肿胀，无区域淋巴结肿大,疼痛或触痛。无淋巴结肿大是具诊断性的特征；腹股沟肿胀表现为硬块或有波动性的脓肿，最终破溃形成溃疡。由于表现为皮下的肉芽组织而不是肿大的淋巴结，因此称为“假横痃” 。2．诊断：活检病理切片HE染色，受累皮肤有密集的多型性细胞浸润，主要为单核细胞。肉芽组织中血管增生明显。晚期病变有纤维化。组织病理片及细胞涂片用特殊染色如Wright、姬姆萨染色，阳性标本显示大单核细胞有一偏心的核，胞浆囊性分隔空间内有单个或一群小的、直或弯哑铃形杆菌(杜诺凡小体)，杆菌呈兰色至深紫色，有粉红色荚膜包裹，这些大单核细胞具有诊断特征。3．治疗：首选四环素和磺胺恶唑，至少需治疗2～3周，直至损害完全愈合才可停止治疗。氯霉素、庆大霉素、链霉素和复方增效磺胺也有效。孕妇患者联合使用林可霉素和红霉素疗效满意。（三）性病性淋巴肉芽肿又称腹股沟淋巴肉芽肿，是由衣原体感染性性传播疾病，过去，性病性淋巴肉芽肿的发病率次于淋病、梅毒、软下疳而居第四位,所以称为第四病。引起本病的病原体是沙眼衣原体L1、L2和L3血清型。1．症状和体征：经5～21天,平均7～10天的潜伏期,首先出现直径2～3mm的无痛性丘疹或糜烂面,称为初疮,常单发,一周内可自愈,常不留疤痕。好发于阴唇、阴道口、尿道口周围。初疮发生1～4周后,一侧腹股沟淋巴结肿大,称为“第四性病性横痃”。部分病人局部皮肤呈沟槽状,肿大的淋巴结出现软化破溃,排出黄色浆液或血性脓液,形成多个瘘管,似“喷水壶状”,数日愈合,留有疤痕。反复发作。急性期可有全身症状,如发热、头痛、乏力、恶心、关节痛、肝脾肿大和体重减轻等。2．诊断：病变淋巴结组织病理变化为慢性肉芽肿性炎症,有浆细胞浸润,中心出现大片凝固性坏死,并被大量中性白细胞及巨噬细胞填充,中心性坏死形成三角形或四角形星状脓疡,环绕脓疡四周的上皮细胞呈栅栏状排列,此种淋巴结的星状脓疡在诊断上有相当重要的意义。常用的血清学方法是补体结合试验,通常滴度达1:64以上才有意义。衣原体培养可确诊本病,但由于所需实验条件较高,一般不作常规检查。3．治疗：（1）系统治疗：根据病情可选择下列一种药物。①强力霉素100mg，每日2次，疗程21日。②四环素500mg，每日4次，疗程21天。③红霉素500mg，每日4次，疗程21天。④复方新诺明2片，每日2次，疗程14日。（2）局部疗法：对于波动的淋巴结应针筒抽脓液，避免手术切开引流。（四）软下疳(Chancroid)又称软性下疳(软溃疡，ulcusmolle)，是以1个或1个以上生殖器溃疡，并通常伴有疼痛性腹股沟淋巴结肿大为特征。1．症状和体征：潜伏期4～10天。开始在感染部位出现一个触痛的红丘疹，或开始即为红色浅溃疡。丘疹糜烂成痛性溃疡，有些溃疡表浅，但多数溃疡很深。穿凿性溃疡基底粗糙不平，边缘发红，不硬。有些溃疡表面分泌物结痂。随着病情发展，半数病例出现单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大，即使淋巴结很小也有典型的疼痛表现。较大的波动性腹股沟淋巴结称横痃(Boba)。横痃不断溢脓，形成瘘或引流部位继发溃疡。溃疡发生在外阴部位。溃疡一般为1～7个。有时患宫颈或阴道内溃疡的女性可无症状。2．诊断：杜克雷嗜血杆菌是一种革兰氏染色阴性短棒状菌，0.5～0.6mm宽，1.6～2.0mm长。溃疡分泌物涂片革兰氏染色显示成群或成簇的杜克雷嗜血杆菌，有时在皮损碎片之间为短的杆菌链，有时呈特征性的“铁轨”状。横痃处针吸革兰氏染色更特异，但很难查到菌。3．治疗：首选药物：①红霉素500mg，每日4次，口服，疗程7天。②头孢三嗪250mg，1次，肌肉注射。二线药物：①复方新诺明2片，每日两次口服，疗程7天。②环丙沙星500mg，每日两次口服，疗程3天。③羟氨苄青霉素500mg/Clavulanicacid125mg，每日三次口服，疗程7天。（五）梅毒(Syphilis)是由苍白螺旋体(Treponema palidum)引起的一种慢性系统性性传播疾病，可产生多种多样的症状和体征。梅毒又可无症状呈潜伏状态。主要通过性接触传染，也可因输血及其它方式密切接触而传染，并可通过血液传播全身。梅毒孕妇可通过胎盘使胎儿在宫内受感染或出生时接触母亲有病损的产道被传染。1．症状和体征：根据传染途径不同分为后天梅毒及先天梅毒，后天梅毒又根据其发病经过分为三期。（1）一期梅毒：又称硬下疳，发生在不洁性交后2～4周，平均3周。硬下疳开始时常为单个红色斑丘疹，逐渐扩大、隆起成圆形或卵圆形，边界清楚，直径1～2公分大小，中心呈肉红糜烂面或浅在性溃疡，疮面清洁，少量分泌物，呈软骨样硬度，一般不痛或触痛，多发生于外生殖器或其邻近部位，也可见于肛门、宫颈、等部位。硬下疳出现后数天到1周，腹股沟或近卫淋巴结无痛性肿大，不粘连，不破溃。未经治疗，硬下疳可持续2～6周，自行愈合，不留痕迹或有轻度萎缩和色素沉着。大部分未经治疗的硬下疳可查到苍白螺旋体。一期梅毒传染性最大。（2）二期梅毒：发生于感染后6周～6月，或硬下疳消退后3～4周。约75％患者可出现梅毒疹，分布广泛、对称，皮疹为多形态，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性丘疹、毛囊疹及脓疱疹等；掌、跖易见暗红斑及鳞屑性丘疹；在间擦部位，如生殖器及肛周湿丘疹融合成无蒂小斑块,表面平坦、湿润有分泌物，内含大量梅毒螺旋体，此称扁平湿疣。上述损害自觉症状轻微，破坏性小，传染性强，可自行消退。（3）三期梅毒：又称晚期梅毒。一期或二期梅毒未经治疗或治疗不彻底,经过一定时期的潜伏期,约1/3患者发生三期梅毒(晚期梅毒)。常发生于感染后5～10年，可发生三期皮肤粘膜梅毒，心血管梅毒，神经梅毒等。（4）潜伏梅毒：为一期或二期梅毒皮疹消退后的静止期，此时无临床症状及体征。感染2年以内为早期潜伏梅毒，可发生症状复发或血清复发，偶尔发现传染性伴侣，妊娠妇女还可将梅毒传予胎儿。感染2年以上为晚期潜伏梅毒，此期传染性伴及胎儿的危险性降低，但对自身的危害性增大。15～20%可发生心血管梅毒或神经梅毒,15%可发生三期皮肤、粘膜或骨骼梅毒。2．诊断（1）暗视野显微镜检查：是诊断梅毒螺旋体感染快速、直接的方法。对诊断一期、二期、先天、早期复发梅毒有帮助。根据梅毒螺旋体典型形态、大小、运动方式可与其他螺旋体相鉴别。（2）梅毒血清学检查①非梅毒螺旋体抗原试验，如VDRL、USR及RPR试验，适用于一期梅毒（阳性率75％～80％）及二期梅毒（阳性率100％）诊断。也适用于疗效观察、判定复发及再感染的监测。②梅毒螺旋体抗原试验，如（fluorescent-labeledtreponemaantibodyabsorption，FTA-ABS）及TPHA或TPPA试验，其特异性及敏感性均高，适用于二期梅毒（阳性率100％），三期及晚期潜伏梅毒（阳性率95％～98％）以及作证实试验等。（3）必要时可作组织病理、螺旋体特殊染色及动物实验等进行诊断和鉴别诊断。3．治疗首选苄星青霉素(长效西林),次选普鲁卡因青霉素,不能使用水剂结晶青霉素治疗。其治疗方案应按1996年1月由国家技术监督局及中华人民共和国卫生部联合发布的《梅毒诊断标准及处理原则》执行。4．梅毒治疗方案（1）早期梅毒（包括一期、二期梅毒及早期潜伏梅毒）A．青霉素疗法①苄星青霉素G（长效西林）240万单位，分两侧臀部肌注，1次/周，共2～3次。②普鲁卡因青霉素G80万单位／日，肌注，连续10～15天，总量800万单位～1200万单位。B．对青霉素过敏者①盐酸四环素500mg，4次／日，连服15～30天。②强力霉素100mg，2次／日，连服15天。（2）晚期梅毒（包括三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒、晚期潜伏梅毒）及二期复发梅毒A．青霉素疗法①苄星青霉素G240万单位，1次/周，肌注，共3次。②普鲁卡因青霉素G80万单位／日，肌注，连续20天。B．对青霉素过敏者①盐酸四环素，500mg，4次／日，连服30天。②强力霉素100mg，2次／日，连服30天。（3）心血管梅毒应住院治疗，如有心衰，待心功能代偿后开始治疗。为避免吉海反应（Jarish－Herxheimer Reaction），从小剂量开始注射青霉素，如水剂青霉素G，首日10万单位，1次／日，次日10万单位，2次／日，第3日20万单位，2次／日，肌注。自第4日起按如下方案治疗。并在青霉素注射前一天口服强的松每次10mg，2次／日，连服3天。A．普鲁卡因青霉素G80万单位／日，肌注，连续15天为一疗程，共两疗程，疗程间休药2周。B．青霉素过敏者四环素500mg，4次／日，连服30天。（4）神经梅毒应住院治疗，为避免治疗中产生吉海反应，在注射青霉素前一天口服强的松，每次10mg，2次／日，连服3天。A．水剂青霉素G，每天1200万单位，静脉点滴（每4h200万单位），连续14天。B．普鲁卡因青霉素G，每天120万单位，肌肉注射；同时口服丙磺舒每次0.5g，每天4次，共10～14天。必要时再用苄星青霉素G，240万单位，1次/州，肌注，共3周。（5）妊娠期梅毒A．普鲁卡因青霉素G，80万单位／日，肌注，连续10天一疗程。妊娠初3个月内，注射一疗程，妊娠末3个月注射一疗程。B．对青霉素过敏者，用红霉素治疗，每次500mg，4次/日，早期梅毒连服15天，二期复发及晚期梅毒连服30天。妊娠初3个月与妊娠末3个月各进行一个疗程（禁用四环素及强力霉素），但所生婴儿应用青霉素补治。（6）先天梅毒（胎传梅毒）A．早期先天梅毒（2岁以内）脑脊液异常者：①水剂青霉素G，每日5万单位/kg体重，分2次肌注或静滴，共10日。②普鲁卡因青霉素G，每日5万单位/kg体重，肌注，共10天。脑脊液正常者：苄星青霉素5万单位/kg体重，一次注射。未查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。B．晚期先天梅毒（2岁以上）普鲁卡因青霉素G，每日5万单位/kg体重，肌注，连续10天为一疗程，总量不超过成人剂量。对青霉素过敏者可用红霉素，每日7.5～12.5mg/kg体重，分4次服，连服30天，8岁以下儿童禁用四环素。（刘跃华）三、阴道炎正常阴道是有自然防御功能的。当功能受到破坏，病原体入侵便可导致炎症出现。健康妇女阴道内有乳酸杆菌，非溶血性链球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌及大肠杆菌；厌氧菌有梭状芽胞杆菌、念珠菌等。正常情况下乳酸杆菌占有优势。当机体状态发生变化时，如体质较弱或长期使用广谱抗菌素或性激素时，易于导致炎症发生，出现阴道炎。（一）细菌性阴道病（BV－Bacterialvaginosis）为一组以线索细胞为主要特征的阴道炎症。其发病可造成孕妇早破水及妇科子宫切除术后残端感染。1．发病率：为4％～64％，（女大学生中约4％，性传播疾病者中较高）。2．临床表现：以腥臭白带为主要症状（一般10％～50％患者可以无任何临床表现）。3．诊断依据：细菌性阴道病诊断有4个方面（1） 阴道分泌物牛奶样，匀质，有臭味。（2）阴道pH>4.5。（3）胺试验（+）性。（4）线索细胞（cluecell）（+）性（>20％）。为重要诊断指标。4．治疗：BV的治疗分二大类（1）抗厌氧菌药物：如甲硝唑、替硝唑。（2）乳酸杆菌活菌胶囊：如延华、定菌生。治疗以局部用药为主，一疗程7～10天。（二）老年性阴道炎简称老阴炎多发生在绝经期妇女。为一组因绝经后雌激素水平降低导致的阴道上皮抵御感染能力下降而引起的阴道炎症。1．临床表现：常表现为外阴阴道灼热、干燥、瘙痒及疼痛，阴道分泌物增多，阴道粘膜充血，部分患者表现有血样白带。2．诊断：根据病史、症状、体征及阴道分泌物涂片检查（找寻白细胞），可确诊。3．治疗：一般局部用药治疗，主要为抗厌氧菌药物（甲硝唑类：阴康宁、孚舒达等），必要时加用雌激素类药物局部或全身使用。（三）念珠菌性外阴阴道炎（VVC-－vulvavaginalcandidosis）为一组因白色念珠菌感染引起的外阴阴道炎症。1．发病率：念珠菌常寄生在10％健康妇女阴道中，70％妇女都曾患过念珠菌性阴道炎。非妊娠妇女发病平均占17.6％，妊娠妇女发病平均高达30.2％，除局部感染外，常因使用广谱抗菌素或口服避孕药引起发病，患有糖尿病的妇女更增加了发病机会。2．临床表现：主要为阴道瘙痒、灼痛、阴道分泌物增多。干酪样白带常为典型体征。3．诊断：根据症状体征及阴道分泌物涂片加10％～20％KOH溶液检查可作出诊断。阴性涂片检查不能除外感染，可送培养，培养24～72小时内可得结果。4．治疗（1）全身治疗：因念珠菌感染常伴随消化道感染，或阴道炎反复发作，故治疗常同时使用全身治疗药物如大扶康、氟康唑（150mg，口服单剂量，有很高的疗效）、制霉菌素片等。（2）局部治疗：阴道上药如克霉唑栓、米可定泡腾片或达可宁栓等，疗程7～10天。（四）滴虫性阴道炎由毛滴虫感染引起的阴道炎症。1．发病率：较念珠菌性阴道炎发病率低。2．临床表现：表现为阴道瘙痒明显，阴道分泌物黄脓样、泡沫状，常有臭味。3．诊断：根据症状及体征，及阴道分泌物涂片检查确诊。4．治疗（1）全身治疗：口服甲硝唑（2g，顿服，性伴侣也要同时治疗）或替硝唑。（2）局部治疗：使用阴道栓剂或泡腾片（阴康宁、孚舒达栓等），一疗程为7～10天。（王友芳）四、其他外阴良性疾患外阴白色病变是指由各种不同原因引起的外阴皮肤营养障碍造成表皮组织生长紊乱和真皮组织变性。（一）外阴增生型营养不良包括神经性皮炎增生性外阴炎等。一般分无非典型增生型和非典型增生型。后者有恶变倾向。1．病因：不明，外界刺激可能是造成发病的原因。2．临床表现：皮肤增厚如皮革样、粘膜干燥呈暗红或白色斑块。病变局部表现奇痒，常有抓痕或皲裂。3．诊断：除根据临床特征外，可行多点活检，根据病理结果确诊。特别是有非典型增生必须经病理确诊。4． 治疗（1）对症处理，选用止痒药物（2％苯霜）或皮质类固醇软膏（10％氢化可的松、肤轻松等）局部应用，但不宜过长。（2）合并有非典型增生者可手术切除病灶。（二）外阴萎缩性营养不良主要指外阴硬化性萎缩性苔癣。此病为良性病变。癌变少见。1．病因：可能与自身免疫有关。糖尿病、甲状腺炎患者常合并此病，也有人提出可能为皮肤对雄激素的不敏感引起皮肤萎缩。2．临床表现：绝经后妇女常见。瘙痒为主要表现。体征包括双小阴唇萎缩，阴蒂粘连和外阴皮肤色素减退，但5％病例可合并外阴癌。3．诊断：根据临床表现一般可作出诊断，有时需行活检确诊。4．治疗：主要是局部用药。常用药为复合VitA霜，或10％鱼肝油外用，使用时间较长，一般不主张手术切除，因术后复发率高。（三）外阴混合型营养不良此型出现非典型增生和恶变倾向较大。1．病因：不清，较以上两型少见。2．临床表现：以外阴瘙痒为主，外阴皮肤发白区范围内可出现灶性皮肤增厚。3．诊断：临床可疑时需行多点病灶活检确诊。治疗：用药效果不好应行外阴局部病灶切除或单纯外阴切除术。（王友芳）第二节宫颈炎一、急性宫颈炎以宫颈粘膜和粘膜下炎症为特征。组织学上可见急性炎症细胞浸润和间有上皮细胞坏死。粘液脓性宫颈炎的原发病原菌是沙眼衣原体和奈瑟氏淋病双球菌，两者均为性传播。粘液脓性宫颈炎可通过肉眼检查诊断。革兰氏染色用于确诊。（一）衣原体沙眼衣原体根据其血清型不同分为15型，A、B、Ba、C引起沙眼，B、D—K引起泌尿生殖道沙眼衣原体感染，L1、L2、L3引起性病性淋巴肉芽肿。其中后二种疾病为性传播疾病。是最常见的性传播疾病病原菌之一。1．发病率：沙眼衣原体宫颈炎的发病率近3%～5%，但在某些人群中可高达15%～30％。危险因素包括年龄小于24岁，低收入，多性伴和未婚状态。2．微生物学：沙眼衣原体是一种严格的细胞内微生物，易感染宫颈移行区的上皮细胞。3．症状和体征：30%～50%的感染者是无症状的，并可持续数年。宫颈分泌物、点状出血或性交后出血。检查发现宫颈糜烂、易出血。女性最严重的并发症为急性输卵管炎，可引起异位妊娠和不孕，临床表现有发热、全身乏力、下腹痛、子宫和附件触痛。黄绿色粘液脓性分泌物。革兰氏染色在每个油镜视野中白细胞多于10个。4．诊断：培养是最好的方法。刮宫颈内膜用于培养。拭子应旋转15～20秒以保证获得上皮细胞。快速薄片实验（单克隆抗体实验）快速、廉价。敏感性86%～93%，特异性93%～99%。5．治疗：CDC推荐治疗（1）强力霉素：100mg，口服，bid，7天。（2）阿奇霉素：1g，口服，单剂量。（3）美满霉素(二甲胺四环素)：100mg，bid，10天。（4）奥氟星：300mg，口服，bid，7天。（5） 红霉素：500mg，口服，qid，7天。（6）磺胺异恶唑：500mg，口服，qid，10天。性伴也应同时治疗。（二）淋病1．微生物学：奈瑟氏淋球菌革兰氏阴性双球菌，感染柱状或假复层上皮；因此，泌尿生殖道是常感染的部位。也可导致咽和播撒性淋球菌感染。潜伏期3～5天。2．发病率：在美国，感染率为1～2％，在某些高危人群的感染率达25%，危险因素为包括低龄，低收入，多性伴和未婚状态。淋病几乎都是通过性接触而传播，通过一次性接触的传染率，从感染的男性传染到女性为80～90%，从感染的女性传染至男性为25%。无症状的女性患者很易发展成播散性淋菌感染和淋菌性盆腔炎。无症状的女性又是主要传染源，因此早期诊断和治疗无症状的女性患者尤其重要。3．症状和体征：宫颈水肿、红斑和脓性分泌物。半数女性患者无症状，有时出现少量阴道分泌物，阴道内轻微疼痛和烧灼感,外阴瘙痒,少数病人伴全身症状,如发热,乏力,腹痛等。有些可以出现淋菌性尿道炎：一般在性交后2～5天发病,尿频,尿急,尿痛,烧灼感及排尿困难,尿道口发红,有脓性分泌物,前庭大腺可红肿,压痛。4．诊断：培养是诊断淋病的最佳方法。无菌棉拭子插入宫颈口15～30秒，标本接种到培养基上。革兰氏染色多形核白细胞胞浆内有革兰氏阴性双球菌具诊断性，但敏感性为60%。5．治疗（1）头孢三嗪250mg，单剂量，肌肉注射。（2）壮观霉素4g，单剂量，肌肉注射。（3）环丙氟哌酸500mg，口服，bid，共7天，同时强力霉素100mg，口服，bid。如同时合并衣原体感染，应同时治疗衣原体；性伴应同时接受治疗。（刘跃华）二、慢性宫颈炎常见宫颈炎为宫颈慢性炎症，包括宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈那囊、宫颈肥大。（一）发病率宫颈炎占妇科门诊患者的40％～50％，是极常见的妇科疾患。（二）临床表现以宫颈糜烂为例主要临床表现为白带增多，有时有血性白带，患者常伴有腰腹部酸疼坠胀，查体可发现宫颈糜烂，按其发生面积分轻度、中度和重度。（占宫颈面积1/3为轻度，占2/3为中度，>2/3为重度）。（三）诊断一般查体时即可根据体征作出诊断，有时需与宫颈癌鉴别（通过宫颈脱落细胞学检查初筛）。（四）治疗宫颈糜烂的治疗分药物治疗和物理治疗。1．药物治疗：为局部上药，可选用AgNO3、爱宝疗浓缩液等。2．物理治疗：选用冷冻、激光、电熨、波姆灯照射、微波治疗或电挖（leep）治疗。一般在月经干净后3～7天完成治疗。（王友芳）第三节女性上生殖道感染（盆腔炎）（pelvicinflammatorydisease，PID）盆腔炎是指女性一系列上生殖道炎症疾患，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎和盆腔结缔组织炎。它是性传播疾病的最重要的也是最常见的并发症。国外资料每年PID发生率接近100万人，国内尚缺少相应统计资料。一、 引起PID的病原体（一）需氧菌1．金黄色葡萄球菌（G＋球菌）：此菌致病力最强，对青霉素及克林霉素、万古霉素敏感。2．链球菌（G＋球菌）：乙型链球菌致病力最强，可造成新生儿败血症。对青霉素敏感。3．大肠杆菌（G－球菌）：对卡那霉素、庆大霉素敏感。4．淋球菌：可导致不育。对氧氟沙星敏感。（二）厌氧菌1．消化链球菌（G＋）：为造成PID主要菌种，可引起血栓性静脉炎及盆腔脓肿。对甲硝唑、头孢菌素敏感。2．脆弱类杆菌（G－）：为造成严重盆腔感染的菌种，易形成盆腔脓肿，敏感药物同于“1”。3．产气荚膜梭状芽孢杆菌（G－）：易造成盆腔脓肿。对甲硝唑、头孢菌素及克林霉素敏感。（三）衣原体及支原体：可造成不育。对阿奇霉素敏感。（四）病毒、巨细胞病毒（为疱疹病毒的一组）孕妇感染可引起死胎及流产。二、PID的传染途径因盆腔有较丰富的血管、淋巴管分布，故病原菌很容易沿血管及淋巴系统蔓延，如盆腔TB；也有些感染通过生殖器粘膜或直接蔓延播散，尤其是性传播疾病如淋菌、衣原体感染等。三、PID的发病原因产后（或剖腹产及流产后）血液成为病原体的培养基，手术创伤出血，造成病原体生长引起感染发生。妇科手术后，特别是盆腔手术后，由于创伤出血，也易感染发生。月经期的不卫生，是最常见的引起阴道感染和盆腔感染的原因。宫内异物或宫内避孕器的放置，在有阴道感染发生后，如不及时控制可造成病原体沿宫口进入宫腔，继之达盆腔造成盆腔炎症。放置避孕器发生PID比未放置者增加3～5倍，多发生于刚放置或前3周。四、PID发病的高危因素（一）受教育时间<12年（受教育低），对卫生注意不足（也可能因经济条件所限）易引起阴道炎或PID。（二）有妊娠、分娩史者、自然流产史者、损伤、分娩、阴道出血等可引起感染病原体扩散，发生PID。（三）调查时1个月内性伴数>1人次，多个性伴增加了不洁性生活的频率（四）初次性交年龄小于18岁（五）有淋病史者，本身即可引起PID，特别是有肛门及外阴淋菌者，在经期结束可有15％会引起PID。（六）阴道有冲洗史者及经期有性交史者，易于造成病原体随水流或血流进入盆腔，引发疾病。五、PID的临床表现（一）急性PID的临床表现不同部位的炎症表现各异。一般情况下有白带增多，下腹部疼痛，脓性或脓血性白带，可有臭味，部分患者有高烧和直肠膀胱刺激症状，月经不规律。查体时发现子宫体及附件区有压痛，有时可触及压痛包块。血常规显示白细胞计数升高。（二）慢性PID的临床表现一般情况下症状、体征均不明显。可有轻度白带增多及腰骶部酸痛，附件区虽有增厚但压痛并不明显。血化验白细胞计数往往不高。六、PID的诊断盆腔炎的诊断较困难，因其症状和体征并非盆腔炎所特有。而盆腔炎如果不及时诊断并积极治疗，可能留下顽固性的慢性盆腔痛或不育的后果。参考美国疾病控制中心所提出的几点诊断要点，下列各项可作为诊断的根据：1.下腹压痛，伴有或不伴有反跳痛。2.动宫颈时痛。3.附件区压痛。4. 体温>38度。5.阴道宫颈分泌物不正常。6.血WBC>10000/ml,血沉快。7.宫颈有淋菌或衣原体感染。8.盆检或B超附件区有包块。9.后穹窿穿刺液有较多WBC:15000～30000/ml.10.子宫内膜组织学证实子宫内膜炎。11.腹腔镜检。前三项是诊断盆腔炎必须具备的体征。在简单的常规检查中（第5～8项），至少要有一项以上的结果阳性。当临床症状较重，或需要排除其他一些较严重的疾患时，应进行后穹窿穿刺，取腹腔液镜检。必要时尚可考虑子宫内膜活检及腹腔镜检。鉴别诊断方面应排除阑尾炎，子宫内膜异位症，宫外孕，出血性卵巢功能性囊肿或滤泡囊肿破裂等。七、盆腔炎（PID）的治疗（一）慢性盆腔炎治疗，可采用中药口服如妇科千金片，金刚腾，妇乐冲剂等，或中药局部用药如野菊花栓、康妇消炎栓等。理疗是治疗慢性PID的有效方法。（二）急性盆腔炎的治疗参考美国疾病控制中心所提出的方案，其特点是多药联合治疗。病情较轻时用口服或肌注药，病情较重时以静脉点滴给药。病情较轻时，可选择口服药物；氧氟沙星400mg口服2/日，共14天克林霉素450mg口服4/日或甲硝唑500mg口服2/日，共14天也可采用头孢曲松，250mg肌肉注射加多西环素（又称强力霉素）100mg/次，口服，2/日，共14天。病情较重时或经门诊治疗无显效者可收住院治疗，采用静脉给药：头孢西丁2g每6小时1次，静脉给药（或头孢替坦2g静脉用药每12小时1次）加多西环素（强力霉素）100mg口服或静脉用药每12小时1次，症状减轻后，口服多西环素100mg2/日，共14天。也可用克林霉素900mg，静脉用药每8小时1次，加用庆大霉素（2mg/kg）肌注，以后维持量（1.5mg/kg）每8小时1次，症状好转改多西环素100mg口服2/日或克林霉素450mg口服5次/日，共14天。性伴侣有淋菌或衣原体感染，应同时治疗。有宫内避孕环对治疗效果差，应取环。八、盆腔脓肿急性盆腔炎经抗生素治疗3～5天而体温仍很高，不下降，多数已有脓肿形成。盆腔检查，B超以及包块穿刺可明确诊断。盆腔脓肿的治疗，可根据病情轻重，脓肿大小，年龄，对生育的要求，是否有反复盆腔炎发作史等条件而作个体化的处理。1.本次盆腔炎为初次发病，腹膜炎体征不重，脓肿<8cm,年轻要求生育者---行脓肿穿刺引流，继续抗生素治疗，多数有效。2.腹膜炎体征较重，脓肿较大，且为多房性，一次穿刺很难于彻底引流。或脓肿部位高，穿刺困难时，则以腹腔镜手术处理为宜。过去曾将急性炎症列为腹腔镜检的禁忌症，近年各家经验认为急性炎性脓肿不但不禁忌，且腹腔镜下处理效果良好，应列为腹腔镜检的适应症。在腹腔镜的直视下，可明确诊断，切开脓肿，充分引流冲洗。体温即下降、恢复较快。已有一些术后再受孕的报道。3.当脓肿破裂，有全腹性腹膜炎及中毒症状者，应在积极支持疗法及用大量抗生素的同时，急行剖腹或腹腔镜下手术引流，根据患者具体情况酌情选择。4.通过手术引流，急性炎症控制后，仍应继续随诊。对于那些可能残留下的小脓肿，或因慢性病灶未与切除而又反复发作，且又无生育要求的患者，可行手术切除附件，并可同时切除子宫。（王友芳） 第四节性传播性疾病（sexuallytransmitteddiseases,STD）的检测一、梅毒螺旋体的检查方法（一）梅毒螺旋体的暗视野显微镜检查1．原理：一期梅毒硬下疳和二期梅毒扁平湿疣等皮肤粘膜损害、肿大的梅毒性淋巴结炎组织中，有梅毒螺旋体。用病损渗出液和淋巴结穿刺液作涂片，在暗视野显微镜下能找到有特征性形态和运动方式的梅毒螺旋体。2．结果：在暗视野显微镜下，可见到螺旋体呈纤细螺旋状，长度为6～16mm，有8～14个螺旋，运动缓慢且有规律．其运动方式是围绕长轴旋转前后移动，或伸缩圈间距离而运动，或全身弯曲成蛇形。3．临床意义：暗视野显微镜检查，对一期和二期梅毒的皮肤粘膜损害和淋巴结病变具有快速、简便和可靠的诊断价值，但未查到梅毒螺旋体也不难完全除外梅毒。（二）梅毒的血清学检查1．原理：当人体感染梅毒螺旋体后，经过一定阶段，血清中就可以产生一定数量的抗类脂质抗原的非特异性反应素和抗密螺旋体抗原的特异性免疫球蛋白抗体，主要是IgG和IgM。可以用各种免疫学的方法来检测反应素或抗体，作为诊断梅毒的重要手段。2．方法：梅毒的血清学检查方法很多，但主要可分为非特异性的类脂质抗原试验和特异性密螺旋体抗原试验两大类。目前较为常用的方法有下列几种：（1）类脂质抗原类试验①性病研究实验室试验（venerealdiseaseresearchlaboratory，VDRL）。②不加热血清反应素试验（unheatedserumreaction，USR）。③快速血浆反正素环状卡片试验（rapidplasmareagincirclecardtest,RPR）。（2）密螺旋体抗原类试验①荧光密螺旋体抗体吸收试验（fluorescenttroponemalantibody-absorptiontest,FTA-ABS）：荧光密螺旋体抗体吸收试验在国外被认为是权威性的方法。除TPHA试验外，几乎代替了所有以螺旋体为抗原的试验方法。②梅毒螺旋体血球凝集试验（troponemapallidumhemagglutinationtest,TPHA）：是以梅毒螺旋体为抗原的间接血球凝集试验，是一种操作比较简单的特异性证实试验。结果明显，容易判断。经临床使用证明其敏感性和特异性都比较高，操作也很方便，但对一期梅毒的阳性率不如FTA－ABS试验敏感。（三）临床意义非特异性的类脂质抗原类试验，由于设备简单，操作方便，报告快速，易于推广，且有一定的敏感性和特异性，常被用作筛选试验，特别适用于大量标本的检查。而且它可以随着治疗后病情的变化，滴度下降或转阴性；因此，可以作为疗效观察或随访有否复发或再感染的指征。特异性的密螺旋体抗原类试验，需要一定的设备条件，操作较为复杂，试剂精确度要求较高。它既有较高的敏感性，又有很高的特异性，常被作为梅毒诊断的证实试验。但是由于95％以上的病人，一旦试验呈阳性反应后，即使经过治疗，也终身不会转为阴性。因此不能作为疗效观察和随访的指征 。二、淋球菌的检查方法（一）分泌物的涂片检查1．原理：急性淋菌性尿道炎及淋菌性宫颈炎病人有大量黄白色脓性分泌物。在脓细胞内有许多淋球菌。淋球菌革兰染色呈阴性反应（红色）。因此，取病人尿道或阴道分泌制成涂片后革兰氏染色，检查有无淋球菌，可作为初步诊断的依据。2．临床意义：涂片检查方法简便、有效、价格低廉且有一定的特异性。但其特异性随着取材部位的不同而有所不同。从女性宫颈取材特异性低，因女性宫颈分泌物中杂菌很多，有的在形态上很象淋球菌。因此，世界卫生组织不推荐用革兰染色涂片检查女性病人。这种方法敏感性差，有不少病人会被漏诊。（二）淋球菌的分离培养1．原理：各种细菌在培养基上生长的菌落形态各不相同，根据所生长的菌落的大小、表面高起或扁平、光泽、颜色和边缘的情况等，可作为细菌鉴定的标准。目前常用的有四种培养基，分别为改良Thayer-Martin含有制霉菌素、Martin-Lewis含有茴香霉素、NewYorkCity琼脂含二性霉素B和James培养基。2．结果：淋球菌在血平板上经24～48小时的培养之后，可形成圆形、凸起、湿润、光滑、半透明或灰白色的菌落，边缘呈花瓣状，直径为0.5～1.0mm，用白金耳触之有粘性。3．临床意义：淋球菌的培养主要用于作进一步诊断和淋球菌做药物敏感性试验等用途。淋球菌的培养是目前世界卫生组织推荐的筛查淋病病人的唯一方法。三、沙眼衣原体的检查（一）沙眼衣原体的培养1．原理：沙眼衣原体是细胞内寄生物，仅能在组织细胞中生长，McCoy细胞提供了衣原体生长繁殖的条件，因此常用来进行培养和检查，是目前衣原体检查中较好的方法，但此方法复杂、费用很高，一般单位不能开展。2．临床意义：衣原体分离培养阳性伴有尿道炎症状者是非淋菌性尿道炎的指征。有尿道炎症状而衣原体培养阴性应注意支原体的感染。（二）检查衣原体的试剂盒目前有两种商品性试剂盒1．Chlamydiazyme试验：此诊断试剂盒的敏感性为81％，特异性为98%。2．MicroTrak试验：此法是用荧光素标记的单克隆抗体鉴定衣原体。（三）细胞学检查法用姬姆萨、碘染色和免疫荧光染色可在分泌物中见到衣原体的包涵体。（四）血清学诊断目前尚无理想的诊断生殖造沙眼衣原体感染的血清学方法，此种方法的敏感性和特异性都不高。四、支原体的检查（一）直接镜检法因支原体形态、大小难与组织细胞或渗出液中的其它颗粒相鉴别，因此，此方法意义不大。（二）分离培养法1．原理：一般把标本直接分离在支原体鉴别培养基和增菌培养于一组含有指示剂（酚红）和尿素或精氨酸或葡萄糖的肉汤培养基中，视其分解反应。当支原体在某种培养基中生长并分解尿素或精氨酸或葡萄糖时可使培养基酸碱度 改变，而使酚红指示剂变色时，就应将标本传代到新鲜的肉汤培养基和琼脂鉴别培养基，以获得纯培养。2．意义：解脲支原体有尿素酶，可将尿素分解产氨，使培养基呈碱性，颜色由黄色变为粉红色。人型支原体能分解精氨酸产氨，使含精氨酸肉汤培养基呈碱性的粉红色。而发酵糖类的支原体可发酵葡萄糖产酸，使培养基由粉红变为黄色。分离培养是支原体实验室诊断的唯一方法。（三）血清学检查血清学包括间接血凝法、ELISA测定和免疫沉淀法等，均可测出血清中低滴度的血清支原体抗体。由于人群中普遍存在支原体，因此，此方法常规实验室检查意义不大。（刘跃华）第五节女性生殖器结核结核病在我国发病率较高，最近全世界发病有上升趋势，多数于幼年时结核菌侵入肺部，然后由血循环与淋巴系统扩散至全身不同的器官。结核性输卵管炎在我国妇女中亦不少见，占不育妇女器质性病因中第二位。一、妇科结核病的种类与传播方式（一）生殖道结核（genitaltuberculosis）在结核菌血行播散时，由于左侧附件直接由动脉供血，结核菌首侵输卵管，然后扩散至内膜等其他部位，称为生殖道结核可直接影响生育。（二）盆腔结核（pelvictuberculosis）在结核菌经淋巴系统扩散时亦可侵入盆壁或甚至宫颈旁淋巴结，此类较为少见，但亦可与生殖道结核共存。（三）其他传播途径除上述血行与淋巴传播外亦可直接传播，如患有结核性腹膜炎必将播及盆腔器官。由男方生殖道结核传播较为少见。二、临床表现（一）不育患者常因不育检查发现有输卵管结核。某些继发不育患者曾行人工流产后不育，检查发现有生殖道结核，可能原有结核病灶轻仍能怀孕，人流创伤后，病灶扩散导致不育。（二）月经异常感染初期表现为月经过多，或不规则出血。慢性期多表现为经量少、淡或经前后深黑色，亦可表现为闭经，有时有严重的痛经。月经量减少多因内膜受损。（三）白带多及严重的腰酸（四）有时表现为疲乏无力，体质差。少见典型的低烧与盗汗等。（五）其他部位有结核病史或家属中有结核史。三、检查（一）盆腔有增厚粘连等慢性炎症表现。亦可有硬结节，有时不易与内膜异位区别。病变重者可有盆腔肿块囊性或实性。（二）有时基础体温测定在黄体期体温上升时有低烧，而卵泡期体温低时不表现有低烧。（三）子宫碘油造影输卵管结核与盆腔结核有特殊的造影表现是目前诊断结核的可靠指标。1．输卵管僵直如铁丝样。2． 输卵管显影断续如串珠样。3．输卵管阻塞，伞端少量积水。4．输卵管间质有小漏管。5．碘油造影剂溢出间质输卵管周围。6．宫腔狭窄变形不规则。7．造影剂进入血管或淋巴管。（四）腹腔镜检查在直视下看到典型的结核病灶，即能取活检明确诊断，腹腔镜下亦易于与内膜异位鉴别。（五）其他化验1．有时血淋巴细胞远高于正常，血沉一般不快，若血沉快可作为阳性指标之一。2．PPD试验强阳性可作为辅助指标之一，一般阳性不作为盆器结核的指标。3．子宫内膜活检：以上的诊断结核方法均属间接性的，临床医生希望有个结核的病理证明。内膜活检已应用多年，可作为内膜结核的诊断手段之一，至今仍无很好的直接找到结核菌阳性的结果。4．腹部X光片见钙化的淋巴结核灶，亦属典型的结核表现。四、治疗（一）一般治疗主要指对慢性消耗性疾病的一般治疗，从增强机体抵抗力及免疫功能入手。注意休息、加强营养、适当运动、增强体质。（二）药物治疗与其他结核病的抗痨治疗相同，时间应坚持1年半。以多种药物联合用药较好，如2种口服，一种注射，不能注射时，按病情轻重用二或三种药物。一线药物有异烟肼（又称雷米封）、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等。前四种均对肝有一定毒副作用，链霉素对耳神经有影响且易过敏，需皮试（－）方可使用。现胸内科改用链霉素0.75克每周二次，可减少过敏反应，希能坚持用总量60克～90克，疗效较好。口服药可一日顿服或分三次服。有些妇女病灶虽较重，但在治疗后仍能怀孕。一般抗痨药对胎儿无副作用。（三）预防1．避免与有结核传染源者接触。2．原发病灶多为肺结核，一旦感染应及时治疗与治疗足够的时间，一般退烧即认为痊愈。3．严重的生殖器结核患者阴道分泌物及经血内可有结核菌存在，应加强隔离。4．在结核活动期应避免妊娠。（王友芳、葛秦生）