2012泉州市科技奖(科技进步奖)申报书

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1、泉州市科学技术奖申报书（年度科技进步奖）一、项目基本情况专业评审组申报日期成果登记号项目名称主要完成人主要完成单位推荐部门（盖章）项目名称可否公布○可○否密级主题词学科分类名称1学科代码2学科代码3学科代码所属国民经济行业产学研情况任务来源授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）出版著作（部）发表论文（篇）收录、引用国外国内国外国内被SEI、EI收入数被国内外化人引用次数任务下达部门具体计划、基金名称项目编号项目起止时间起始：完成：泉州市科学技术奖评审委员会办公室制-２０-二、项目简介(限1200字)1.项目所属科学技术领域2.主要技术内容3.授权专利情况4.技术经济指标5.应用

2、推广及效益情况-２０-三、科技创新(限3页)1.当前国内外同类研究(技术)概况2.主要的创新点：-２０-四、第三方评价和应用情况（限2页）1、第三方评价2、推广应用证明情况-２０-五．经济效益和社会效益1．经济效益（社会公益类、国家安全类项目可以不填此栏。）单位：万元人民币项目总投资额回收期（年）年份新增利润新增税收创收外汇（美元）节支总额累计各栏目的计算依据：（限200字）财务人员（签章）　　单位财务专用章单位领导（签章）年月日2、社会效益：（限200字）-２０-六、本项目曾获科技奖励情况获奖项目名称获奖时间奖项名称奖励等级授奖部门(单位)本表所填科技奖励是指：1.国务院设立的科

3、技奖励；2.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励；3.设区市政府和县（区、市）设立的科技奖励；4.经登记的社会力量设立科技奖励；5.经国际组织和外国政府设立的科技奖励；-２０-七、本项目曾获得知识产权情况授权项目名称知识产权类别国（区）别授权号完成人-２０-八、发表论文、著作情况1、代表性论文、专著情况序号刊名论文名称SCI、EI收录他引次数影响因子年卷/页码通讯作者2、代表性论文被他人引用代表性引文、专著情况序号被引论文、专著名称/刊名/作者引用名称/刊名/作者刊名/影响因子（引文）引文发表时间-２０-九、主要完成人情况姓名性别排名出生年月出生地民

4、族证件类型证件号码国籍行政职务归国人员归国时间工作单位所在地办公电话单位性质党派通讯地址邮政编码家庭住址住宅电话电子信箱移动电话毕业学校毕业时间文化程度技术职称职称级别最高学位专业、专长曾获奖励及荣誉称号情况项目名称奖项获奖时间等级排名参加本项目的起止时间自至对本项目主要技术贡献：（限200字）声明本人严格按照《泉州市科学技术奖励规定》的有关规定和泉州市科学技术奖评审委员会办公室对申报工作的具体要求，如实提供本申报书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理

5、。本人签名：年月日-２０-十、主要完成单位情况单位名称所在地排名单位性质传真联系人联系电话移动电话通讯地址邮政编码电子信箱对本项目技术创新和应用的贡献：声明：本单位严格按照《泉州市科学技术奖励规定》的有关规定和泉州市科学技术奖评审委员会办公室对申报工作的具体要求，如实提供了本申报书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如申报项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。　　　　　完成单位（盖章）：年　　月　　日-２０-十一、推荐部门意见推荐意见（限30

6、0字）声明：本单位严格按照《泉州市科学技术奖励规定》的有关规定，对申报书内容及全部材料进行了审查，确认该项目符合推荐资格条件，申报材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。推荐部门（盖章）：年月日-２０-十二、主要附件目录1．应用证明目录应用单位名称应用起始时间应用单位联系人及电话使用本项目产生的经济效益（万元）已提交应用证明2．技术评价证明及国家法律法规要求行业审批文件目录名称批准单位批准时间3．查新等其它证明目录名称提供单位-２０-应提供主要

7、附件一、应用技术成果应提供的主要材料：1、项目工作总结、2、项目技术总结3、科技项目评审意见书4、有关检测报告5、相关标准6、项目查新报告7、项目应用证明8、有关知识产权证明9、其它证明二、应用研究成果应提供的主要材料：1、项目工作报告2、项目研究总结3、科技项目评审意见书4、主要论著及发表情况(包括主要论著的复印件)5、论著被引用与收录情况复印件6、科技查新报告7、应用证明8、其它证明-２０-附件：应用证明项目名称应用单位通讯地址应用成果起止时间经济效益（万元）年度