工作流程示范文本

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工作流程潍坊市精神卫生中心二○一八年二月 质量管理体系文件-工作流程目录一、办公室工作流程1LC-001：收文流程2LC-002：发文流程3LC-003：信访流程4LC-004：投诉处理流程5LC-005：督办检查工作流程6LC-006：档案管理流程7LC-007：医院总值班应急工作流程8LC-008：院务公开流程9LC-009：职工代表大会工作流程10LC-010：出院病人回访流程11LC-011：行政查房流程12二、人事科工作流程13LC-012：以评审方式职称晋升流程14LC-013：以考试方式职称晋升流程15LC-014：岗前培训流程16LC-015：聘用合同管理流程17LC-016：员工离职流程18LC-017：工资审核流程19LC-018：卫生津贴审核流程20LC-019：年度考核流程21LC-020：工资调整流程22LC-021：职称聘任流程23LC-022：退休流程24LC-023：新进人员报到流程图25LC-024：新员工试用期满转正定级流程26三、审计科工作流程27LC-025：内部审计流程28LC-026：一般基建、安装、维修工程审计流程图29LC-027：药品、库存物资、固定资产的盘点审核流程30LC-028：绩效工资审核流程31四、招标办工作流程32LC-029：招标采购流程33VII 质量管理体系文件-工作流程LC-030：招标采购流程图35五、财务科工作流程36LC-031：门诊挂号收费流程37LC-032：评残挂号收费流程38LC-033：司法鉴定收费流程39LC-034：退号/换号流程40LC-035：退费流程41LC-036：收费项目定（调）价流程43LC-037：药品定（调）价流程44LC-038：医药价格电子屏幕公示流程45LC-039：收费检查流程46LC-040：医药价格投诉接待处理流程47六、总务科工作流程48LC-041：物资采购流程49LC-042：仪器、设备采购流程50LC-043：维修工作流程51LC-044：节假日维修流程52LC-045：后勤服务业务外包流程53七、设备科工作流程54LC-046：医疗设备年度购置计划审批流程55LC-047：医疗设备临时增购计划审批流程56LC-048：医疗设备采购流程57LC-049：医疗设备安装验收流程58LC-050：医疗设备应急调配及替代流程59LC-051：医疗设备故障维修流程60LC-052：医疗设备处置流程61LC-053：医疗器械临床使用安全控制与风险管理流程62LC-054：信息系统用户权限新增、变更和注销流程63LC-055：网络信息查询管理流程64LC-056：信息系统变更、发布、配置管理流程65LC-057：信息设备安装验收流程66LC-058：信息系统数据操作审批流程67LC-059：网络设备维修流程68八、安管办工作流程69LC-060：保安工作质量监督检查流程70VII 质量管理体系文件-工作流程LC-061：视频监控资源使用审批流程71LC-062：消防控制室火警处置程序72LC-063：消控室报警处置流程73九、医疗工作流程74LC-064：患者入院流程75LC-065：患者出院流程76LC-066：门诊患者病情评估流程图77LC-067：住院患者病情评估流程图78LC-068：自愿住院患者的入院和出院流程图79LC-069：非自愿住院患者的入院和出院流程图80LC-070：精神障碍患者再次诊断及医学鉴定流程81LC-071：住院患者健康教育流程82LC-072：保护性约束流程图83LC-073：MECT治疗安全核查流程图84LC-074：普通会诊流程85LC-075：急会诊流程86LC-076：伴发躯体疾病患者的会诊流程87LC-077：外请专家会诊流程88LC-078：医师外出会诊流程89LC-079：患者转外院流程90LC-080：患者院内转科流程91LC-081：急诊室危重患者转科流程92LC-082：临床科室之间转接患者流程93LC-083：病房与特殊治疗（MECT）科室交接流程94LC-084：医疗技术审批管理程序95LC-085：MECT治疗流程96LC-086：预约转诊服务流程97LC-087：双向转诊流程98LC-088：没有空床或医疗设施有限时的处理流程99LC-089：医疗投诉处理流程100LC-090：医疗纠纷（事故）处理流程图101LC-091：医师执业注册流程103LC-092：医师变更执业地点流程104LC-093：医疗技术资质与分级授权流程105LC-094：处方权授权流程106VII 质量管理体系文件-工作流程LC-095：医师外出进修工作流程107LC-096：外院医师来我院进修工作流程108LC-097：病案管理工作流程109LC-098：住院病历复印流程图110LC-099：传染病病例上报流程111LC-100：发热患者就诊流程112LC-101：病案借阅流程113LC-102：临床路径文本制定与批准程序114LC-103：临床路径文本修定与批准程序115LC-104：临床路径实施流程图116LC-105：非自愿住院患者诊断复核程序117LC-106：心肺复苏流程图119LC-107：医疗纠纷案例讨论工作程序120LC-108：培训实施流程121LC-109：医务科考核流程122LC-110：鼓励患者参与医疗安全的流程123LC-111：膳食医嘱执行路径124LC-112：从事心理相关工作人员授权流程125LC-113：基层医疗机构急危重患者转接服务流程126LC-114：精神科急诊处理原则127LC-115：癫痫持续状态处理流程128LC-116：分离（转换）性障碍处理流程129LC-117：精神科药物中毒、严重暴力攻击、自杀自伤的急诊服务流程130LC-118：急性应激反应处理流程131LC-119：急诊患者就诊流程132LC-120：急诊室留观流程133LC-121：精神科常见药物中毒处理流程134LC-122：精神科门急诊急救绿色通道服务流程135LC-123：精神科急诊绿色通道流程136LC-124：锂盐中毒处理流程137LC-125：氯丙嗪中毒处理流程138LC-126：三环类抗抑郁药中毒处理流程139LC-127：康复治疗流程140LC-128：病房接送流程141LC-129：康复患者接送流程142VII 质量管理体系文件-工作流程LC-130：阅读治疗操作流程143LC-131：脑电生物反馈治疗操作流程144LC-132：脑反射治疗操作流程145LC-133：职业技能康复治疗操作流程146LC-134：松弛治疗操作流程147LC-135：认知（行为）矫正治疗操作流程148LC-136：体育治疗操作流程149LC-137：经颅磁治疗操作流程150十、护理工作流程151LC-138：护理质量控制流程152LC-139：各级护理人员资质审核程序153LC-140：护理人员技术考核流程154LC-141：护理培训工作流程155LC-142：病人出入院护理流程156LC-143：患者转科处置流程158LC-144：交接班流程159LC-145：精神科巡视流程160LC-146：患者身份识别流程161LC-147：腕带佩戴流程162LC-148：患者约束法护理操作流程163LC-149：医嘱处理流程164LC-150：口头医嘱执行流程165LC-151：有疑义医嘱执行流程166LC-152：静脉、肌内、皮内注射流程167LC-153：药物使用与治疗流程168LC-154：用药错误的处理流程169LC-155：标本采集操作流程170LC-156：常用仪器、设备和抢救物品使用流程171LC-157：精神病人外出活动流程172LC-158：精神病人外出检查流程173LC-159：精神病人洗澡流程174LC-160：患者躁动处理流程175LC-161：木僵患者处理流程176LC-162：昏迷患者应急处理流程177LC-163：猝死抢救流程178VII 质量管理体系文件-工作流程LC-164：自杀处理流程179LC-165：暴力攻击处理流程180LC-166：外越处理流程181LC-167：噎食／窒息处理流程182LC-168：坠床或跌倒的处理流程183LC-169：压疮报告流程184LC-170：精神科药物过量应急处理流程185LC-171：吞服异物应急处理流程186LC-172：烫伤处理流程187LC-173：触电应急处理流程188LC-174：停电处理流程189LC-175：护理不良事件报告与处理流程190LC-176：被服收发工作流程191十一、门诊工作流程192LC-177：门诊就诊流程193LC-178：门诊医师工作流程194LC-179：预约诊疗服务流程195LC-180：医师变更出诊时间流程196LC-181：精神亚专科综合门诊会诊流程197LC-182：精神残疾（残联）鉴定流程198LC-183：危急值报告与处置流程199LC-184：急诊患者就诊流程200LC-185：门诊急危重患者处理流程201LC-186：三无患者急诊救治流程202LC-187：门诊病人突发病情变化抢救流程203LC-188：门诊大规模抢救工作流程204LC-189：门诊工作质量检查流程205LC-190：心理咨询中心就诊流程206LC-191：心理咨询师工作流程207十二、院感管理工作流程208LC-192：医院感染病例报告流程209LC-193：医院感染暴发、应急处置流程210LC-194：多重耐药菌感染监测、报告、处置流程211LC-195：医疗废物处理流程212LC-196：医疗废物流失、泄露事故紧急处理流程213VII 质量管理体系文件-工作流程LC-197：医务人员职业暴露处理流程214LC-198：医务人员职业暴露报告流程215LC-199：医院感染监测流程216十三、医保办工作流程217LC-200：参保病人门诊就诊流程218LC-201：慢病门诊病人就诊流程219LC-202：参保病人住院流程220LC-203：医保住院患者异地就医转诊流程221十四、社防科工作流程222LC-204：精神卫生工作督导考核流程223LC-205：严重精神障碍患者管理服务流程224LC-206：严重精神障碍管理治疗项目管理工作流程225LC-207：严重精神障碍管理治疗项目工作基本流程226LC-208：严重精神障碍管理治疗项目培训工作流程227LC-209：严重精神障碍诊断、评估、管理流程228LC-210：免费应急处置流程229LC-211：门诊免费服药流程230LC-212：门诊免费化验流程231LC-213：文章审阅流程图232十五、质管办工作流程233LC-214：综合目标考核流程234LC-215：医疗安全（不良）事件报告处置流程236LC-216：质量管理培训流程237十六、司法鉴定工作流程238LC-217：司法鉴定流程239十七、药剂科工作流程240LC-218：药剂科调剂差错管理流程241LC-219：药剂科药品效期控制程序242LC-220：药害事件报告、处置流程243LC-221：药剂科突发事件药品供应流程244LC-222：高危药品管理流程245LC-223：药品召回流程246LC-224：病区备用药品配备、补充、调换及销毁流程247LC-225：摆药站工作流程248LC-226：药品采购流程249VII 质量管理体系文件-工作流程LC-227：门诊药房发药操作流程250LC-228：假、劣药品及调剂错误药品导致人身损害处置预案流程251LC-229：输液反应应急处理流程252LC-230：超说明书用药流程253LC-231：麻醉药品、精神药品报损、销毁流程图254LC-232：药品调剂应急流程255十八、检验科工作流程256LC-233：标本溢洒处理流程257LC-234：检验科临检组工作流程258LC-235：检验科生化组工作流程259LC-236：检验科免疫组工作流程260LC-237：检验科HIV筛查实验室工作流程261LC-238：门诊化验抽血流程262LC-239：门诊化验流程（大小便常规）263LC-240：危急值报告处置流程264LC-241：检验科不合格标本拒检流程265十九、影像科工作流程266LC-242：放射防护及患者安全保护工作流程267LC-243：影像检查流程268LC-244：影像科随访工作流程269二十、特检科工作流程270LC-245：特检检查流程271LC-246：心电图检查操作流程273LC-247：脑电图检查操作流程274LC-248：心电图检查流程275二十一、心理测量室工作流程276LC-249：出具心理测量报告流程277LC-250：结果存疑的心理测验报告处理流程278VII 质量管理体系文件-工作流程一、办公室工作流程61 质量管理体系文件-工作流程LC-001：收文流程发布科室：办公室生效日期：2014.07文件编号：LC-001修订日期：2018.02向院领导传送批办在《文件阅办单》填写处理意见填写《收文登记表》、《文件阅办单》办理存档并交办公室主任督办督办办公室文书办公室主任办公室文书院领导科室办公室文书办公室主任说明：1、办公室文书依次将文件交至院级领导阅办。2、批办至科室的文件由文书交至办理科室，文件接收人在《收文登记表》签字。3、科室办理完毕，将文件交回办公室，记录办理结果，归还人签字。61 质量管理体系文件-工作流程LC-002：发文流程发布科室：办公室生效日期：2014.07文件编号：LC-002修订日期：2018.02办公室分管院领导院长、书记文印人员拟稿科室文印人员办公室文书拟稿科室拟文草稿审核签发文字校对排版校对印刷装订发放归档61 质量管理体系文件-工作流程LC-003：信访流程发布科室：办公室生效日期：2014.07文件编号：LC-003修订日期：执行处理意见答复来访者满意办公室院领导相关对口科室院领导相关科室办公室来访者电话、信件等方式信访来访者接待上报批示意见调查拟处理意见批示意见61 质量管理体系文件-工作流程LC-004：投诉处理流程发布科室：办公室生效日期：2014.07文件编号：LC-004修订日期：投诉者办公室相关科室院领导相关对口科室院领导办公室批示意见执行处理意见答复投诉者满意电话、信件等方式投诉接待上报投诉者批示意见调查拟处理意见61 质量管理体系文件-工作流程LC-005：督办检查工作流程发布科室：办公室生效日期：2014.07文件编号：LC-005修订日期：2018.02医院党委会、院长办公会、上级文件及安排部署、领导临时交办的业务、职工代表大会提案等相关科室落实未落实办公室向有关科室发出“工作督办通知单”，限期完成遇特殊情况确实无法按原决定执行时，有关科室应向分管领导报告原因并提出处理建议办公室主任应定期向分管督查工作的院领导和主要领导汇报办公室记录并存档》61 质量管理体系文件-工作流程LC-006：档案管理流程发布科室：办公室生效日期：2014.07文件编号：LC-006修订日期：归还编目归档借阅登记整理装订交接登记档案资料整理各科室各科室档案室各科室档案室档案室各科室各科室61 质量管理体系文件-工作流程LC-007：医院总值班应急工作流程发布科室：办公室生效日期：2014.07文件编号：LC-007修订日期：2018.02向院长、书记报告酌情报警：119、110、120、122等特殊重大现场组织应急救援工作或抢修院内通报事件情况突发事件立即报告（通知）值班领导值班人员接报立即做好事件记录相关科室总结、汇报启动突发事件应急预案确保通讯畅通向上级汇报事件情况61 质量管理体系文件-工作流程LC-008：院务公开流程发布科室：办公室生效日期：2014.07文件编号：LC-008修订日期：2018.02无异议同时成立由工会、职工代表及相关人员组成的院务公开监督小组，对院务公开进行全程监督，发现问题及时整改有异议意见建议反馈、整改将公开资料存档相关科室提出公开事项内容分管院长审核院务公开办公室对公开内容整理归纳，确定公开形式及时间院务公开领导小组审核发布意见建议收集填写《院务公开满意度调查表（职工）》、《院务公开满意度调查表（病人家属）》61 质量管理体系文件-工作流程LC-009：职工代表大会工作流程发布科室：办公室生效日期：2014.07文件编号：LC-009修订日期：2018.02征集和处理职工代表大会提案确定职工代表大会的议题职工代表大会根据有关情况起草决议草案将决议草案交大会讨论、提出意见大会讨论意见并作进一步修改宣读决议草案，并征求职工代表意见大会对决议草案进行表决并形成决议61 质量管理体系文件-工作流程LC-010：出院病人回访流程发布科室：办公室生效日期：2014.07文件编号：LC-010修订日期：2018.02将处理结果存档并纳入综合目标考核临床科室上报相关材料确定电话回访对象电话回访治疗效果满意度汇总后上报分管领导、院长、书记医生回访61 质量管理体系文件-工作流程LC-011：行政查房流程发布科室：办公室生效日期：2014.07文件编号：LC-011修订日期：2018.02院办公室负责监督、指导方案的落实，并向院长汇报院办公室认真记录各科室负责人的汇报及院长点评行政查房人员研究讨论改进方案院办公室形成行政查房整改落实督办单，并下发相关科室被查科室负责整改方案的落实院长或分管院长确定行政查房安排院办公室召集查房人员并通知行政查房地点和内容被查科室负责人对后勤保障、安全消防工作以及科室当前面临的困难等内容进行汇报行政查房人员认真听取科室负责人汇报并现场检查院长或分管副院长对科室工作进行点评，并提出建议及具体要求61 质量管理体系文件-工作流程二、人事科工作流程61 质量管理体系文件-工作流程LC-012：以评审方式职称晋升流程发布科室：人事科生效日期：2014.07文件编号：LC-012修订日期：2018.02审核盖章申报材料研究决定根据上级文件要求人事科人事科符合条件人员人事科人事科党委会人事科上报下发通知61 质量管理体系文件-工作流程LC-013：以考试方式职称晋升流程发布科室：人事科生效日期：2014.07文件编号：LC-013修订日期：领取通过人员资格证书，登记后下发人事科根据人事考试中心挂出的卫生中初级资格考试报名通知，下发通知网上报名，提交应上报材料审核上报材料，统一上报，人事考试中心审核下发上报材料网上打印准考证，参加统一考试人事科符合条件人员人事科人事科审核通过人员61 质量管理体系文件-工作流程LC-014：岗前培训流程发布科室：人事科生效日期：2014.07文件编号：LC-014修订日期：2018.02制定培训计划及大纲审批培训计划及大纲通知新招考人员参加岗前培训组织考试培训合格上岗人事科分管领导审核，院长审批人事科人事科、相关科室人事科、相关科室参加培训人员人事科61 质量管理体系文件-工作流程LC-015：聘用合同管理流程发布科室：人事科生效日期：2014.07文件编号：LC-015修订日期：2018.02根据上级部门有关要求制定劳动合同及变更、终止劳动合同等文本审核、批准签订合同变更合同签订终止合同存档人事科党委会人事科聘用人员人事科61 质量管理体系文件-工作流程LC-016：员工离职流程发布科室：人事科生效日期：2014.07文件编号：LC-016修订日期：2018.02本人提出书面辞职申请，填写《医院工作人员辞职申请表》经本科室、相关职能科室签字后上报人事科，人事科报党委会研究党委会研究批准人事科向本人及所在科室反馈意见交接离职移交手续申请人签字、确认人事科备案人事科为其办理调出有关手续人事科将相关材料归档，按规定要求和渠道转递到调入单位注：本人领取辞职申请表进行交接（移交时须按申请表上所涉及的相关科室负责人依次进行交接签字方可生效后把申请表交回人事科）。61 质量管理体系文件-工作流程LC-017：工资审核流程发布科室：人事科生效日期：2014.07文件编号：LC-017修订日期：财务科每月8日前将工资表报人事科人事科审核工资表审核无误后交财务科发放填写《工资审核记录表》61 质量管理体系文件-工作流程LC-018：卫生津贴审核流程发布科室：人事科生效日期：2014.07文件编号：LC-018修订日期：2018.02将各科室上报的《月份卫生津贴、奖励工资发放名册》上的各类假期情况与《请假登记表》上的备案情况进行核对核对无误后，按照《卫生津贴发放管理规定》的相关要求，核定卫生津贴发放数额5日前报财务科61 质量管理体系文件-工作流程LC-019：年度考核流程发布科室：人事科生效日期：2014.07文件编号：LC-019修订日期：2018.02接上级考核通知后，医院成立考核工作领导小组下发年度考核实施方案按照实施方案相关程序进行考核，上报考核结果党委会研究确定考核等次考核结果在单位内公示考核结果报市卫生计生委、市人社局备案《年度考核表》存入本人档案《年度考核备案表》存入医院档案室61 质量管理体系文件-工作流程LC-020：工资调整流程发布科室：人事科生效日期：2014.07文件编号：LC-020修订日期：为符合条件人员填写工资审批表和花名册市卫生计生委审核盖章市人社局审批花名册一份交财务科审批表原件存入本人人事档案花名册一份存入医院档案室61 质量管理体系文件-工作流程LC-021：职称聘任流程发布科室：人事科生效日期：2014.07文件编号：LC-021修订日期：2018.02根据市人社局和市卫生计生委文件精神制定竞争聘任实施方案党委会研究市卫生计生委审批组织实施聘任公示竞聘结果公示无异议后报人社局、卫生计生委备案为相关人员落实待遇职代会讨论通过61 质量管理体系文件-工作流程LC-022：退休流程发布科室：人事科生效日期：2014.07文件编号：LC-022修订日期：2018.02市人社局、卫生计生委审核盖章填写《机关事业单位人员退休（职）待遇审核表》、《减人通知单》、《机关事业单位人员退休（职）审批表》审核人事档案确定退休时间提前两个月从市卫生计生委取出退休人员档案人事科统计年内退休人员名单分管领导跟退休人员谈话人事科通知本人所在科室及分管科室相关表格原件存入本人人事档案，复印件交财务科办理有关手续61 质量管理体系文件-工作流程LC-023：新进人员报到流程图发布科室：人事科生效日期：2014.07文件编号：LC-023修订日期：2018.02人事科通知新进人员人事科办理入职手续在编人员填写职工花名册、信息采集表、干部履历表、协议书、聘用人员登记表人事科开具介绍信新进人员持介绍信到科室报到带四张一寸照片，身份证、毕业证、学位证原件及复印件，资格、执业证书原件及复印件调入科室填写《人员调动审批表》61 质量管理体系文件-工作流程LC-024：新员工试用期满转正定级流程发布科室：人事科生效日期：2018.02文件编号：LC-024修订日期：提前一周通知解除合同人事科提交单位负责人签字人事科核定定级工资待遇填写《待遇审批通知单》院长、书记审批原件交财务科执行，复印件人事科留存试用期满前一个月，人事科通知相关管理科室及新员工员工填写《试用期满考核鉴定表》，经所在科室负责人签字管理科室填写新进人员试用期鉴定意见不留用61 质量管理体系文件-工作流程三、审计科工作流程61 质量管理体系文件-工作流程LC-025：内部审计流程发布科室：审计科生效日期：2014.07文件编号：LC-025修订日期：2018.021、拟定审计项目计划，报书记审批后执行。2、实施审计前三天以书面形式通知有关科室，有关科室应配合审计工作，提供必要的工作条件。3、实施审计，应取得审计证据，编制审计工作底稿。4、审计结束，编制审计报告，报书记审批。5、建立完善的审计档案，并按有关规定保存。附：内部审计流程图院领导下达审计指标经院领导审批的年度审计工作计划科室提出审计申请审计立项，组成审计小组审前调查，了解被审单位基本情况审计组长拟定审计计划和方案发出审计通知书收集审计材料，编制工作底稿审计科长复核审计底稿，通过审计人员草拟审计报告审计报告讨论会审计科长审核否形成审计报告或意见书是报送书记审批审计科整理审计档案61 质量管理体系文件-工作流程LC-026：一般基建、安装、维修工程审计流程图发布科室：审计科生效日期：2014.07文件编号：LC-026修订日期：审计科实施审计，总务科与施工单位配合施工单位编制工程结算表分管领导、总务科对结算表初审送审资料齐全，符合审计要求符合不符合审计科收取资料并进行登记审计科安排审计任务，确定审计人员委托审计审计科选定具备资质的审计事务所，洽谈审计事项移送资料，确定内审人员参与项目的跟踪审计审计事务所进行项目工程审计事务所提交工程项目意见书（草）征求主管部门意见有异议，退事务所无异议，审计科复核确认审计事务所出具工程项目结算审核意见书（正式）审计科报院领导审批审计科整理资料归档审计人员复核相关报审资料，开展审计工作审计科出具工程项目工作底稿（草），总务与施工单位签字审计人员拟审计报告初稿审计科长审核审计科出具正式审计报告项目造价审定表61 质量管理体系文件-工作流程LC-027：药品、库存物资、固定资产的盘点审核流程发布科室：审计科生效日期：2014.07文件编号：LC-027修订日期：1、每季度末对药库、药房、物品库房及每年对固定资产的实地盘点进行事中审核。2、审核盘点的过程、方法和统计汇总数据是否合理。3、审核盘点后的报增、报损数据是否与盘点表一致。4、审核盘点完结与相关科室负责人双向签字确认。61 质量管理体系文件-工作流程LC-028：绩效工资审核流程发布科室：审计科生效日期：2014.07文件编号：LC-028修订日期：2018.021、每月由财务科提供绩效工资核算表及银行发放表等有关资料。2、审计科依据《潍坊市精神卫生中心医院分配制度改革方案（试行）》规定，对绩效工资的发放进行审核，填写《绩效工资发放审核记录表》。3、对发现的问题及时通知财务科，查找原因，及时纠正。4、审核后将绩效工资有关资料交回财务科，审核结果双向签字确认。61 质量管理体系文件-工作流程四、招标办工作流程61 质量管理体系文件-工作流程LC-029：招标采购流程发布科室：招标办生效日期：2014.07文件编号：LC-029修订日期：2018.021、编制计划招标办根据相关科室提交的仪器、设备等购置申请单及招标采购审批单提交招标管理委员会审议，并依据采购科室提供的预算金额确定招标采购方式；依据资金的属性与《潍坊市财政局关于政府采购有关问题的通知》（潍财采[2015]9号）的规定确定政府采购或自行采购；属于自行采购的项目依据预算资金的多少确定委托招标还是自行组织招标；属委托招标的，委托招标代理机构采购；属招标办招标的，执行以下程序。2、编制招标文件根据采购科室提供的采购要求、参数、预算金额等编制招标文件。招标文件包括：招标公告、采购数量、质量要求、评标标准等。3、招标公告审定的招标公告在相关媒体、医院网站、医院公示板等发布。实行邀请招标的，向特定的、有资质的投标人发送招标邀请。向符合条件的潜在投标人发放招标文件。4、投标投标人编制投标文件，其中投标报价资料应密封，在规定时间内递交投标文件等相关资料。5、开标61 质量管理体系文件-工作流程采购项目预算金额超过5万元的，开标3日前需按照“三重一大”项目上报市卫生计生委，招标采购人、投标人（或授权代表人）按照规定的时间进行现场开标。较大项目的开标由市卫计委人员、医院纪检书记监督全过程。6、评标开标前，招标办主任在院纪委的监督下从院招标管理委员会人员中随机抽取评委，评委人数不少于5人（且是单数），专业人员不少于2/3，负责审查投标人资质，通过资质审查的，按确定的评标标准，逐项打分，综合评议后，排出名次，在相关媒体及公示栏公示，若有质疑，在规定的时间内提出并回复。7、定标公示结束后，将中标候选人报招标采购管理委员会审核，报分管领导、院长、书记审批后，确定中标人，向中标人或单位发布中标通知书，协助签订采购合同。8、竞争性谈判或议价采购公开招标流标后经协商可按相关规定进入竞争性谈判或议价采购，评标委员会拟定成交候选人报招标管理委员会主任审核、书记审批，批准后确定议价成交单位，办理相关手续。9、采购（施工）分管领导组织相关科室确定采购数量，招标办及分管领导监督、协助相关科室与成交人拟定合同，法定代表人或授权人签字，合同经双方签字、盖章后生效，采购员根据合同负责采购。10、验收由专职人员（保管员及设备管理人员）负责验收入库，招标采购项目发票与中标项目、产地、规格、数量、价格等相符，做好验收记录。科室和个人，不得以任何理由拒绝使用经招标采购的品种，更不得擅自购买应纳入招标采购的品种。11、结算采购员（或总务会计）持发票、验收单、合同等，经采购员、保管员、分管会计、财务科长、分管领导、院长、书记在发票上签字后递交财务科，财务科依据合同规定付款。12、招标采购相关记录采购计划、采购申请审批单、招标公告、招标文件、投标文件、投标预审材料、招标文件领取记录表、招标评标资质评分记录表、招标开标会议投标单位签到表、招标评标记录表、招标中标审批表、中标通知书、合同等整理归档。13、监督检查医院纪委负责全程监督招标采购工作。61 质量管理体系文件-工作流程LC-030：招标采购流程图发布科室：招标办生效日期：2014.07文件编号：LC-030修订日期：收到采购科室递交的招标采购审批单与审批的采购申请单自行采购自筹资金、预算金额较小财政资金或预算金额较大委托招标代理公司招标采购公布招标公告投标人递交资格证明材料、报名审查投标人资格确定评标标准和方法编制、发售招标文件合格投标人递交投标文件组建评标委员发布议价公告评标评审专家议价确定议价成交品种定量评价确定入围品种定性评价确定中标品种公布中标结果、发出中标通知书招标人确定中标品种、采购量或施工协助签订合同审计科整理招标资料归档61 质量管理体系文件-工作流程61 质量管理体系文件-工作流程五、财务科工作流程LC-031：门诊挂号收费流程发布科室：财务科生效日期：2018.02文件编号：LC-031修订日期：就诊卡挂号相关科室就诊持就诊卡进行收费医技申请单核对药房审核处方收费收费医技科室在HIS系统中确认药房取药61 质量管理体系文件-工作流程LC-032：评残挂号收费流程发布科室：财务科生效日期：2018.02文件编号：LC-032修订日期：办理就诊卡和门诊病历挂当日专家号相关辅助检查收费门诊部指定鉴定专家挂号（F4手工操作）61 质量管理体系文件-工作流程LC-033：司法鉴定收费流程发布科室：财务科生效日期：2018.02文件编号：LC-033修订日期：就诊卡00033279填写鉴定人信息（姓名、性别、年龄）就诊卡00033279填写鉴定人信息（姓名、性别、年龄）61 质量管理体系文件-工作流程注：手工操作（F4键切换）*精神病司法鉴定执行科室为“司法鉴定所”*CT执行科室为“CT室”*脑电地形图执行科室为“脑电图室”*量表执行科室为“心理测量室”LC-034：退号/换号流程发布科室：财务科生效日期：2018.02文件编号：LC-034修订日期：操作员异常操作：操作员注明原因签字盖章作废退号/换号：61 质量管理体系文件-工作流程家属、接诊医生签字收款处盖章作废，并给予更改注：医生已接诊号除外，次日号除外。LC-035：退费流程发布科室：财务科生效日期：2018.02文件编号：LC-035修订日期：退检查费：开单医生申请退费，发票收据联注明原因并签字家属确认签字辅检科室退检查项目并签字确认收款处盖章作废并退费61 质量管理体系文件-工作流程非当日退药退费：开单医生需持就诊卡申请退药，收据联注明原因并签字分管领导签字家属签字确认药房退药并签字确认收款处盖章作废并退费当日退药退费：医生持就诊卡申请退药，收据联注明原因并签字家属签字确认药房退药并签字确认收款处盖章作废并退费61 质量管理体系文件-工作流程LC-036：收费项目定（调）价流程发布科室：财务科生效日期：2014.07文件编号：LC-036修订日期：2018.021、科室新开展的医疗服务项目属于潍价费发[2012]33号文件、潍发改物[2017]127号文件中明确规定的，由使用科室负责人填写《收费项目调整（增、减）审批表》（如接到上级调整收费价格文件，直接由物价办填写审批表），报分管领导审批，签字。2、科室新开展的医疗服务项目属于医疗机构自主定价的，依据潍发改物[2016]100号文件规定：由医保基金支付的医疗服务费用，通过医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准，并通过协议形式明确双方的权利义务。医保经办机构与医疗机构谈判不能达成医保支付标准协议的，相关医疗服务项目价格仍执行放开定价权之前的规定。61 质量管理体系文件-工作流程3、科室新开展的医疗服务项目属于鲁价格二发[2017]46号文件规定的新增医疗服务价格项目，按照潍发改物价[2017]127号文件规定：由卫生计生部门会同价格、人力资源社会保障部门负责对新增医疗服务项目进行评审论证，再有物价部门和人力资源社会保障部门确定最终价格和医保支付范围。4、2项、3项物价维护报院长、书记审批，签字。5、审批后的《收费项目调整（增、减）审批表》由专职物价员进行数据维护，填写维护记录，并通知有关科室。6、专职物价员不定期对已维护的价格进行检查。LC-037：药品定（调）价流程发布科室：财务科生效日期：2014.07文件编号：LC-037修订日期：2018.021、药品采购员填写“药品定（调）价明细表和依据”，报药剂科主任同意后交药品会计。2、药品会计依据“定（调）价明细表和依据”，填写《药品定（调）价申请表》，报药剂科主任同意签字后交专职物价员。3、专职物价员依据药品价格备案复印件、省挂网价、国家最高限价、顺价15%的原则；卫生材料依据《潍坊市医疗机构可另收费的一次性材料目录》的规定，价值200元以下（含200元）：材料费=进价×（1+10%）的原则审核《药品定（调）价申请表》进行审核后，报分管领导审批。61 质量管理体系文件-工作流程4、批准的《药品定（调）价申请表》交专职物价员进行价格网络维护，打印的《药品调价单》一式四份，经财务科审核确认签字后，分别交财务科、药剂科保存。药品会计将调价品种书面通知药房、收款室、住院处、医保办等相关科室。5、财务科将《药品调价单》交设备科，对明码标价（电子屏幕）修改维护，并在《药品调价单》签字后交回财务科，财务科对明码标价内容进行监督检查。6、《药品定（调）价申请表》院领导审批前不得入库、调整。LC-038：医药价格电子屏幕公示流程发布科室：财务科生效日期：2014.07文件编号：LC-038修订日期：2018.02维护依据药品定（调）价审批单，调价品种明细药品会计提供调价单公示内容每年从数据库导出收费项目和药房现用药品（包含：品名、规格、单位、单价），再导入电子屏幕，进行更新调价品种的名称、规格、单位、单价等填写维护记录单和申请单，科主任签字报社防科维护并签字财务科对电子屏幕内容审核、确认、签字电子屏幕正常运行，财务科日常监督检查61 质量管理体系文件-工作流程LC-039：收费检查流程发布科室：财务科生效日期：2014.07文件编号：LC-039修订日期：2015.012018.021、医技科室收费检查：每月从医技科室随机抽查不少于10份的患者检查申请单，或从医技科室LIS、PACX系统中抽查已检查人次，对照收费系统，查看是否存在漏收及多收情况，并填写《收费质量检查记录表》，由被检查科室确认签字。2、病区收费检查：每月从内网上调取每个病区不少于10份的患者（住院和出院）费用明细，检查收费有无漏收及多收情况，检查结果填写在《收费质量检查记录表》中，由病区负责人签字确认，并将检查结果汇总上报质控办，纳入综合目标考核。3、将监督检查出来的问题反馈到相关科室整改，并跟踪检查，对未整改的科室汇总后纳入综合目标考核。61 质量管理体系文件-工作流程LC-040：医药价格投诉接待处理流程发布科室：财务科生效日期：2014.07文件编号：LC-040修订日期：2018.02患者或家属来电患者或家属来信上级转来办公室医药收费价格问题其他投诉财务科接待、登记、调查责任区分责任事实非责任事实给予解释，帮助病人消除误会将调查结果形成书面报告，反馈到办公室办公室做出处理意见反馈到责任科室、责任人整改处理结果转达给投诉者审计科归纳存档、备查61 质量管理体系文件-工作流程61 质量管理体系文件-工作流程六、总务科工作流程LC-041：物资采购流程发布科室：总务科生效日期：2014.07文件编号：LC-041修订日期：2018.02审批审核领取科室申请采购审核采购计划一式两份审查采购验收入库科室科长采购员保管员科长分管领导院长或党委会采购员保管员采购计划交财务科一份61 质量管理体系文件-工作流程LC-042：仪器、设备采购流程发布科室：总务科生效日期：2014.07文件编号：LC-042修订日期：2018.02验收入库出库厂商、总务科科长、科室负责人、分管院长保管员使用科室购置申请单审核签字审定签字审批采购、验收安装科室总务科科长分管院长院长或党委会采购员厂商、总务科科长、科室负责人、分管院长61 质量管理体系文件-工作流程LC-043：维修工作流程发布科室：总务科生效日期：2014.07文件编号：LC-043修订日期：科室负责人验收签字维修人员每周对全院水、电、门窗等设施检修对设施损坏及故障情况进行登记维修及故障排除对无法修复的报分管领导、院长，申请院外维修进行调试、验收，确保正常运行科室报修61 质量管理体系文件-工作流程LC-044：节假日维修流程发布科室：总务科生效日期：2014.07文件编号：LC-044修订日期：2018.02科室报修医院总值班室8555087通知后勤维修值班人员7620679维修及故障排除对无法修复的报分管领导、院长，申请院外维修进行调试、验收，确保正常运行科室负责人验收签字61 质量管理体系文件-工作流程LC-045：后勤服务业务外包流程发布科室：总务科生效日期：2014.07文件编号：LC-045修订日期：1、根据《医院外包业务遴选和办法》和《后勤服务外包流程》由总务科制定招标比选文件，由招标办组织采取合适方式公开招标公告。2、愿意承包的公司按招标要求做投标文件。3、按公告上规定的时间、地点进行现场比选，医院评标小组依据招标比选文件及相关公司的标书集体评标，条件优得分高者中标。4、由总务科组织签订《外包合同》和实施细则。61 质量管理体系文件-工作流程61 质量管理体系文件-工作流程七、设备科工作流程LC-046：医疗设备年度购置计划审批流程发布科室：设备科生效日期：2015.0161 质量管理体系文件-工作流程文件编号：LC-046修订日期：2015.012018.02通过预估单价30万元及以上预估单价30万元下申购科室填写可行性论证报告申购科室填写购置审批表申购科室根据临床需要申购科室职能科室负责人初审申购科室分管院长审核设备科分管院长审查设备科审核汇总形成年度购置计划医学装备委员会讨论通过通过通过通过设备科编制年度采购实施计划党委会研究医学装备分管院长审查院长审核招标办按决定组织招标采购提报通过书记审批LC-047：医疗设备临时增购计划审批流程发布科室：设备科生效日期：2015.01文件编号：LC-047修订日期：2015.012018.0261 质量管理体系文件-工作流程科室临时增购设备预估计价30万元以上预估价30万元以下申购科室填写可行性论证报告申购科室填写购置审批表申购科室职能科室负责人初审通过申购科室分管院长审核通过设备科汇总形成采购计划设备科分管院长审查招标办按决定组织招标采购通过院长审核通过书记审批通过LC-048：医疗设备采购流程发布科室：设备科生效日期：2014.07文件编号：LC-048修订日期：2018.0261 质量管理体系文件-工作流程经批准的年度采购实施计划经批准的临时增购计划预估价万元以上预估价1千--1万元预估价1千以下组织招标组织比价、确定供方及价格比价购进招标办招标办设备科按照中标结果购进设备科按照中标结果购进设备科LC-049：医疗设备安装验收流程发布科室：设备科生效日期：2014.07文件编号：LC-049修订日期：2018.02设备到货外包装验收开箱验收安装调试完毕技术性能指标验收填写验收报告整理资料归档合格合格合格合格资料收集设备科、使用科室、厂商使用人员培训合格10万元以上运行一个月行回访验收61 质量管理体系文件-工作流程LC-050：医疗设备应急调配及替代流程发布科室：设备科生效日期：2014.07文件编号：LC-050修订日期：2018.02就近调用同类设备无替代故障设备使用医疗设备发生应急情况(急救类设备优先)使用科室联系设备科（电话：7620378）维修评估患者状况本科室是否有同类设备有有无有院外借用或紧急采购无设备科全院调配61 质量管理体系文件-工作流程LC-051：医疗设备故障维修流程发布科室：设备科生效日期：2014.07文件编号：LC-051修订日期：2018.02报告医疗设备发生故障(急救类医疗设备优先)科主任，同时联系设备科（电话：7620378）维修人员10分钟内到达现场设备是否在保修期内设备故障初诊联系厂方或供货商是是否能自行维修是使用科室填写检修单否分管院长审核院长批准维修填写检修记录修复填写验收记录，使用科室签字确认设备科维修人员填写维修记录否因故不能到场，做好沟通61 质量管理体系文件-工作流程LC-052：医疗设备处置流程发布科室：设备科生效日期：2014.07文件编号：LC-052修订日期：2018.02院长意见相关科室填写医疗设备处置审批表管理科室鉴定评价及处置意见财务科意见通过审计科意见不予处置申请科室分管领导意见设备科分管领导意见通过设备科回收设备暂存设备科汇总交财务科财务科报国资部门审批批复后按规定处理未通过未通过未通过未通过书记意见未通过通过通过通过61 质量管理体系文件-工作流程LC-053：医疗器械临床使用安全控制与风险管理流程发布科室：设备科生效日期：2014.07文件编号：LC-053修订日期：2018.02采购与论证设备到货、验收、计量检定更换或退回厂家医学装备、临床安全使用管理委员会全面管控医疗器械临床使用安全与风险研究制定医疗器械配置、购置和安全管理规定，分析应用风险来源、评估风险等级指导各科室做好对医疗器械的安全监控操作规程安全培训重点设备使用情况监测设备维修计量设备监控设备科定期进行巡检与监控，分析风险，评估、报告、反馈，用于设备采购指导完善监测体系，兼职设备管理员监测、上报医疗器械安全事件，设备科管理人员汇总、整理上报，定期分析反馈预防性维护不合格备注：重点设备包括生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌器和大型医用设备。61 质量管理体系文件-工作流程LC-054：信息系统用户权限新增、变更和注销流程发布科室：设备科生效日期：2014.07文件编号：LC-054修订日期：2018.02内网使用人员权限（新增、变更、注销）科室负责人填写权限审批表职能科室负责人批准系统管理员建立账号、授权、变更、注销系统管理员填写数据库信息修改登记表申请人签字确认85 质量管理体系文件-工作流程LC-055：网络信息查询管理流程发布科室：设备科生效日期：2014.07文件编号：LC-055修订日期：2018.02留存有效证件复印件或公函查询科室提出申请分管院长审批办公室或医务科填写申请内网使用人员查询职责范围内信息查询药品、工作量等信息外来人员或病人家属查询纪检书记批准系统管理员查询、登记查询85 质量管理体系文件-工作流程LC-056：信息系统变更、发布、配置管理流程发布科室：设备科生效日期：2014.07文件编号：LC-056修订日期：2018.02需求科室填写系统需求申请需求科室、职能科室意见系统管理员进行需求评审设备科科长意见申请科室分管院长意见院长意见需求处置及结果如需软件公司解决并产生费用需求测试符合要求需求科室、职能科室验收合格变更、配置、发布书记意见85 质量管理体系文件-工作流程LC-057：信息设备安装验收流程发布科室：设备科生效日期：2014.07文件编号：LC-057修订日期：设备到货外包装验收开箱验收供货商安装调试设备科安装调试计算机、打印机其他设备使用科室使用验收填写验收记录总务科、设备科、使用科室、供货商85 质量管理体系文件-工作流程LC-058：信息系统数据操作审批流程发布科室：设备科生效日期：2014.07文件编号：LC-058修订日期：2018.02申请科室填写信息系统数据操作审批表申请科室职能科室负责人设备科意见申请科室分管院长意见系统管理员操作并记录备注：1、凡涉及患者信息的数据一律不予操作。2、涉及收费项目的数据操作由审计科负责。85 质量管理体系文件-工作流程LC-059：网络设备维修流程发布科室：设备科生效日期：2018.02文件编号：LC-059修订日期：是送售后外修（涉密设备先行数据处理），填外修登记是因故不能到场，做好沟通报告网络设备发生故障科主任，同时联系设备科（电话：7620378）维修人员10分钟内到达现场设备是否在保修期内设备故障初诊是否能自行维修使用科室填写检修单否分管院长审核院长批准填写检修记录修复使用科室验收、签字确认设备科维修人员填写维修记录否涉密设备先行数据处理，填写外修登记维修85 质量管理体系文件-工作流程八、安管办工作流程85 质量管理体系文件-工作流程LC-060：保安工作质量监督检查流程发布科室：安管办生效日期：2014.07文件编号：LC-060修订日期：院长审批报财务科予以扣罚保安质量监督检查组全体成员与物业方驻医院经理共同检查检查结果记录在《保安质量监督检查记录表》中并共同签字确认保卫科科长针对检查中发现的不合格项开具《保安监督检查处罚》通知单分管领导审核通知物业公司限期整改双方共同验证整改效果85 质量管理体系文件-工作流程LC-061：视频监控资源使用审批流程发布科室：安管办生效日期：2014.07文件编号：LC-061修订日期：2017.071、职能科室因工作原因需调取查看视频时，应当经分管领导批准。2、公检法司系统执法人员需要调取、查看、复制视频系统图像信息和相关资料的，须出示执法证件和单位公函，由院办公室办理相关手续。3、个人需调取、查看、复制视频系统图像信息和相关资料的，本单位人员需到安管办、设备科办理相关手续，外单位人员需持辖区派出所介绍信及有效证件，由院办公室办理相关手续。4、需调取视频资料者办理审批手续后，潍坊院区、昌乐院区分别由安管办、设备科负责调取视频资料，并留存介绍信及有效证件复印件存档，做好登记。出示公函及证件需调取视频录像司法机关因公需要调取查看办公室填写《监控录像调阅审批表》办公室负责人批准职能科室因工作需要不定期调取查看职能科室分管院长批准安管办或设备科备案授予权限密码职能科室自行登录查询并记录办公室分管院长批准安管办或设备科管理人员调取，详细登记留存公函、有效证件复印件出示有效证件安管办或设备科分管院长批准填写监控录像调阅审批表安管办或设备科科长意见非本单位人员个人需要调取查看办公室填写调阅审批表办公室负责人批准办公室分管院长批准本单位人员85 质量管理体系文件-工作流程LC-062：消防控制室火警处置程序发布科室：安管办生效日期：2017.07文件编号：LC-062修订日期：1、火灾自动报警系统发出的火灾报警信号处置程序（1）当消防控制室值班人员接到火灾自动报警系统发出的报警信号时，要立即通过电话等通讯设备通知保安巡逻人员或报警区域的楼层值班、工作人员赶往现场实地查看。（2）查看人员确认火情后，要立即向消防控制室反馈信息，并同时引导本楼层人员疏散，灭火行动组实施灭火。（3）消防控制室接到确认的火情后要做到：立即启动事故广播，发出火警处置指令，并告知不要惊慌，在工作人员的指引下迅速安全疏散；立即启动防排烟系统和消防水泵等设施，确保人员安全疏散和有效扑救初期火灾；迅速拨打“119”报警电话。（4）灭火组、抢救组接到消防控制室发出的指令后，要迅速按照职责分工，实施增援灭火、引导疏散、抢救物质。2、单位员工发现火情时的处置程序（1）当单位员工发现火情时，要立即向消防控制室报警，同时做到：引导疏散人员，同时利用就近消防器材实施灭火。（2）消防控制室工作人员接到火情报告后，要按照第一条“火灾自动报警系统发出的火灾报警信号处置程序”的第3项规定实施。（3）灭火组、抢救组接到消控室的火警指令后，要按照第一条“火灾自动报警系统发出的火灾报警信号处置程序”的第4项规定实施。85 质量管理体系文件-工作流程LC-063：消控室报警处置流程发布科室：安管办生效日期：2017.07文件编号：LC-063修订日期：消控室接报警安全报警火灾报警通知保安现场查看误报警火灾报警安全报警由维保单位处理初起火灾组织灭火组织人员维持秩序，不可控时拨打“110”火情严重，启动应急预案向消控室反馈信息85 质量管理体系文件-工作流程85 质量管理体系文件-工作流程九、医疗工作流程LC-064：患者入院流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-064修订日期：2015.012018.02住院处办理入院手续患者到指定病区病区接待患者城镇居民、城镇职工患者持相关证件到医保办审核自费患者一般患者紧急留院观察病情稳定或确诊后导医协助办理相关手续急危重、疑似患者挂号、就诊门诊医师与患者及家属沟通，评估入院方式，签署相关协议书符合入院标准门诊医师填写入院申请85 质量管理体系文件-工作流程LC-065：患者出院流程发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-065修订日期：患者（家属）提出出院申请科主任查房同意患者达到出院标准出院前谈话并签回访记录表主管医师开具医嘱，书写出院记录并经科主任签名护士处理医嘱，注销各种卡片科主任及护士长共同签发《出院证》药房确认无账务并签字到住院处和医保办窗口办理出院结算护士进行出院前健康教育医师出院指导，预约回访及复诊时间患者出院85 质量管理体系文件-工作流程LC-066：门诊患者病情评估流程图发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-066修订日期：2018.02进入自愿住院流程符合住院标准不符合住院标准符合自愿住院标准符合非自愿住院标准患者同意住院患者不同意住院知情告知，详细告知患者可能面临的各种风险如：冲动伤人、自杀、治疗难度加大等，并由患者监护人签字门诊治疗门诊患者进入非自愿住院流程85 质量管理体系文件-工作流程85 质量管理体系文件-工作流程LC-067：住院患者病情评估流程图发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-067修订日期：2018.02主管医师在患者入院后8小时内对患者情况进行全面评估做出诊断、制定治疗方案并记入科主任或副高级以上医师审核住院期间定期评估，记入病程记录和阶段小结，并随病情变化随时评估主管医师将评估结果告知患者或家属并签字出院前评估85 质量管理体系文件-工作流程LC-068：自愿住院患者的入院和出院流程图发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-068修订日期：2015.012018.02检查评估不符合入院标准门诊治疗自愿住院精神障碍患者门诊医师检查评估符合入院标准，患者及监护人签署《自愿住院申请书》，出具《自愿住院通知书》患者及监护人签署《自愿住院同意书》，自行办理或监护人协助办理入院手续住院治疗提出申请出院的患者，经检查确定可以出院后，可自行或委托其监护人办理出院手续提出申请出院的患者，经检查确认不宜出院的，医师应告知不宜出院的理由，并在病历中记录。若患者仍要求出院，须签署《自动出院协议书》，办理自动出院手续。主管医师在协议中提出出院以后的医学建议严重精神障碍患者住院期间发生自杀、自伤行为或危害他人安全的行为，或具有发生此类行为危险的，进入非自愿住院流程85 质量管理体系文件-工作流程LC-069：非自愿住院患者的入院和出院流程图发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-069修订日期：2015.01住院后相关人员至少每7天对患者进行一次全面检查评估；患者出院前，专业人员检查评估是否符合出院条件，并在病历中予以记录。经评估确定可以出院时，口头或者书面通知其监护人。监护人应在接到通知之日起7日内，办理出院手续发生危害他人安全的行为或者具有发生此类行为危险的严重精神障碍患者检查评估需要住院治疗，出具《非自愿住院通知书》监护人签署《非自愿住院同意书》，办理入院手续。流浪乞讨患者，由送诊有关部门签署并办理入院手续监护人拒绝签署《非自愿住院同意书》，由患者单位、村民/居民委员会签署并办理入院手续监护人阻碍住院治疗或患者擅自脱离住院治疗，门诊医师报门诊部，由门诊部依法向公安机关请求协助，采取措施对患者实施住院治疗病情稳定或监护人提出出院申请，经检查确定可以出院，可由监护人办理出院手续监护人提出出院申请，经检查确认不宜出院的，主管医师告知不宜出院的理由，并在病历中记录。若监护人仍要求出院，须签署《自动出院协议书》，办理自动出院手续。主管医师在协议中提出出院以后的医学建议非自愿住院精神障碍患者发生自杀、自伤行为或具有发生此类行为危险的，或者不能自理个人生活或发生导致健康明显受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等伤害自身的行为障碍的严重精神障碍患者检查评估需要住院治疗，出具《非自愿住院通知书》监护人签署《非自愿住院同意书》，办理入院手续监护人拒绝签署《非自愿住院同意书》，应当将患者带回家中并做好看护管理监护人无法及时到场的，可书面委托他人履行上述手续，到院后补充完成手续由近亲属、所在单位、公安机关送来的发生伤害自身、危害他人安全行为，或有伤害自身、危害他人安全危险的疑似精神障碍患者两名以上精神科执业医师评估认为需要留院观察者，出具《紧急留院观察通知书》护送人员签署《紧急留院观察同意书》，办理留观手续。由单位、公安机关送诊的，应同时通知患者近亲属；疑似患者是外籍人士时，应及时通知领事馆代表疑似患者近亲属或护送人员陪伴并承担看护职责。医院应在留观后72小时内作出诊断结论确定严重精神障碍或需要住院治疗者进入非自愿住院程序无严重精神障碍或不需要住院治疗的，由护送人员办理终止留观手续85 质量管理体系文件-工作流程LC-070：精神障碍患者再次诊断及医学鉴定流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-070修订日期：实施紧急观察住院的疑似患者如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在14日内难以做出诊断结论的，应建议申请医学鉴定司法救济：精神障碍患者或者其监护人、近亲属认为行政机关、医院或者其他有关单位和个人违反本法规定侵害患者合法权益的，可以依法提起诉讼有危害他人安全行为或者有发生此类行为危险的严重精神障碍患者本人或者其监护人，对非自愿住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以在接到书面诊断结论和住院通知之日起3日内，向我院或者其他具有合法资质的医疗机构提出再次诊断申请再次诊断：住院患者申请在我院再次诊断的，在接到再次诊断书面申请之日起3日内，组织二名初次诊断医师以外的精神科执业医师（主治医师以上职称）对患者进行精神检查，并在3日内出具再次诊断的结论医学鉴定：承担医学鉴定的机构应当在受理鉴定申请后，按照司法行政部门规定的程序进行医学鉴定严重精神障碍患者本人或者其监护人、或者初次诊断医师对再次诊断结论有异议的，应当在接到再次诊断结论之日起3日内，向依法取得执业资质的鉴定机构申请进行精神障碍医学鉴定精神障碍患者或者其监护人、近亲属认为医院违反《精神卫生法》规定侵害患者合法权益的其他情况85 质量管理体系文件-工作流程LC-071：住院患者健康教育流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-071修订日期：入院介绍入院24小时内完成，包括：医院环境、规章制度、作息时间、探视时间、主管医师、科主任、护士长及责任护士介绍疾病知识入院三天内完成，包括：疾病临床表现、药物治疗及注意事项、化验、饮食、工娱活动等检查前指导检查前一天完成，包括：特殊检查和手术（MECT）的意义及目的、方法、简要过程及相关注意事项检查后指导检查后完成，包括：运动、饮食、注意事项、功能锻炼、康复活动等出院指导出院当天或前一天完成，包括：办理出院手续的程序、出院后注意事项、复查时间和地点、出院后的联络方法等85 质量管理体系文件-工作流程LC-072：保护性约束流程图发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-072修订日期：2015.01医生评估住院精神障碍患者和急诊留观者劝导患者配合治疗符合约束条件的开写保护性约束医嘱，护士签字后执行，危急情况可先约束后补开医嘱主管医师通知患者监护人，并记录护士填写保护性约束记录护士按时巡查患者，做好基础护理医生评估解除保护性约束85 质量管理体系文件-工作流程LC-073：MECT治疗安全核查流程图发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-073修订日期：麻醉实施前1、MECT治疗医师、麻醉医师和MECT治疗护士三方共同核查：患者身份、风险预警等。2、MECT治疗护士核查并向MECT治疗医师和麻醉医师报告：MECT治疗物品准备情况。MECT治疗医师、麻醉医师和MECT治疗护士三方共同核查：患者身份、麻醉方式、麻醉及治疗知情同意、麻醉设备准备情况、静脉通道建立情况、患者过敏史、患者是否禁饮食等。《安全核查表》归入病历中保管三方确认后分别在《安全核查表》上签名MECT治疗医师、麻醉医师和MECT治疗护士三方共同核查：患者身份、治疗用药、确认患者去向等。治疗开始前MECT室前患者离开85 质量管理体系文件-工作流程LC-074：普通会诊流程发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-074修订日期：2018.02由主管医师或上级医师提出会诊要求和目的填写《会诊申请单》潍坊院区报医务科昌乐院区报综合办公室科主任审批通知会诊人员完成会诊并填写会诊意见申请会诊科室填写《会诊效果评价反馈表》283 质量管理体系文件-工作流程LC-075：急会诊流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-075修订日期：2018.02患者病情危重或发生急剧变化，需急会诊，由主管医师邀请会诊单上应注明“急”字，特别紧急者可电话邀请应邀医师应在10分钟内到位；如本人不能前往，应说明情况，申请会诊的科室立即通知医务科或院总值班协调紧急会诊时，申请医师必须在场配合会诊、签署意见、注明时间（具体到分钟）主管医师根据会诊意见处理病人申请会诊科室填写《会诊效果评价反馈表》说明：急诊会诊仅限于重危抢救或需紧急处置时提出，不得随意扩大急诊会诊范围。283 质量管理体系文件-工作流程LC-076：伴发躯体疾病患者的会诊流程发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-076修订日期：2018.02经科主任同意，填写《会诊申请单》，通知医务科医院可以处置的医院难予处置的伴躯体疾病的精神疾病患者患者家属同意转综合医院治疗的患者家属拒绝转综合医院治疗的转送综合医院治疗由医务科通知综合科或老年精神科医师会诊（必要时请院外会诊）主管医师根据会诊意见处理病人申请会诊科室填写《会诊效果评价反馈表》283 质量管理体系文件-工作流程LC-077：外请专家会诊流程发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-077修订日期：2018.02由申请科科主任主持会诊医务科与有关医院联系，确定会诊时间医务科备案加盖公章，并落实相关费用分管领导同意报医务科审核填写《会诊邀请函》征得病人或其法定代理人同意并签字科主任提出疑难病症或合并严重的躯体疾病申请会诊科室填写《会诊效果评价反馈表》283 质量管理体系文件-工作流程LC-078：医师外出会诊流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-078修订日期：2015.01医务科对邀请机构的资质等进行审核邀请医疗机构发出书面会诊单医务科联系相关科室科主任安排具备相应资质的医师到医务科填写外出会诊登记表前往邀请医疗机构会诊283 质量管理体系文件-工作流程LC-079：患者转外院流程发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-079修订日期：2018.02诊治困难病人经科内病例讨论或院内会诊明确需要转院科主任提出转院将病情告知患者家属，同意转院报医务科、医保办批准联系待转入医院，征得医院同意评估若转院途中有病情加重甚至死亡危险留院处置告知家属转院途中可能出现问题及注意事项，并签字办理出院手续，转院病历摘要随同转送较重患者转院派医护人员护送经评估可以转院的病情稳定后283 质量管理体系文件-工作流程LC-080：患者院内转科流程发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-080修订日期：门诊首诊医师在病历上注明“转××科诊治”由科主任提出转科经患者或家属同意主管医师下转科医嘱，并书写转科记录录经科主任审核签字办理转科手续转出科室人员护送患者及其所有临床资料到转入科室，做好交接需院内转科治疗患者门诊患者住院患者接受科室优先诊治待转入科室医师会诊，确定是否转科283 质量管理体系文件-工作流程LC-081：急诊室危重患者转科流程发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-081修订日期：出示患者在急诊科病历认真与转入科室医护人员交接填写转科记录单，无误后离开急诊科医务人员护送，保证转送安全283 质量管理体系文件-工作流程LC-082：临床科室之间转接患者流程发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-082修订日期：医务人员负责转送，保证转接安全病房医护人员认真交接填写交接记录单，无误后离开283 质量管理体系文件-工作流程LC-083：病房与特殊治疗（MECT）科室交接流程发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-083修订日期：病房工作人员护送患者到MECT室MECT室治疗人员与病房工作人员进行交接患者治疗后，MECT室工作人员将患者送至苏醒室，与病房工作人员交接患者完全苏醒后，由病房工作人员带患者回病房283 质量管理体系文件-工作流程LC-084：医疗技术审批管理程序发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-084修订日期：2018.02申请科室或申请人填写《新技术、新项目申请表》上报至医务科对申请资料进行规范性审查确定审核专家组成员（医疗技术管理委员会）下达审核通知审批专家组提交审批意见，完成医疗技术临床应用审批结论通知申报科室临床应用相应的医疗技术启动回避程序组织召开医疗质量管理委员会会议，对新进医疗技术申请医疗安全性方面进行讨论申请科室对新开展的医疗技术所产生的社会效益和经济效益进行自我评估，写出自我评估报告医务科对新开展的医疗技术进行追踪管理与评价定期跟踪监督退回科室进行再次论证合格现场审核书面审核合格总结不足，提出整改，准备再次评估不合格不合格283 质量管理体系文件-工作流程LC-085：MECT治疗流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-085修订日期：2015.01经科主任及患者（家属）同意，并签订治疗知情同意书对患者进行治疗前讨论、术前访视主管医师开治疗医嘱病房做好术前准备病房医护人员陪伴患者进入治疗等待区等待病房护士与MECT护士进行术前口头和书面交接对患者实施MECT治疗苏醒室护士负责患者术后的观察及安全护理直至患者完全醒复对患者进行术后评价患者返回病房填写MECT治疗后观察记录表，并签字确认根据适应症、禁忌症及辅助检查结果确定需要MECT治疗的患者再次核对患者身份、术前准备情况及进行术前评估283 质量管理体系文件-工作流程LC-086：预约转诊服务流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-086修订日期：2015.01外单位电话提出预约转诊申请，填写预约转诊单医务科接电话后，联系相关科室，通知和协调转诊事宜医务科将患者转诊的科室及就诊时间电话告知预约单位患者持转诊预约单及有效身份证件、医疗证到医院就诊办理就诊卡并挂号患者到预约的诊室就诊283 质量管理体系文件-工作流程LC-087：双向转诊流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-087修订日期：医保患者自费患者接诊符合双向转诊指征的患者填写双向转诊上转单下级医院及社区卫生院责任医生医保办登记患者持双向转诊单到潍坊市精神卫生中心就诊潍坊市精神卫生中心医保患者向患者交待双向转诊注意事项医务科安排就诊患者需住院治疗相应科室协助安排患者住院患者病情稳定符合转回社区指征住院医生填写出院小结，提出治疗意见及建议患者需门诊诊治明确诊断，确定治疗方案，完成门诊诊治门诊医生填写双向转诊下转单，提出治疗意见及建议导诊协助门诊就诊283 质量管理体系文件-工作流程LC-088：没有空床或医疗设施有限时的处理流程发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-088修订日期：提前告知，妥善沟通，减少医患冲突合理加床妥善安排好加床患者需要的各种物品保证加床医护人员配备加快周转及时进行辅助检查严格规范诊疗行为283 质量管理体系文件-工作流程LC-089：医疗投诉处理流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-089修订日期：事实清楚、责任明确的投诉，立即答复投诉人当事科室及当事人书面汇报事情发生经过医务科调查核实，形成拟处理意见转至医务科处理办公室受理登记报分管院长、院长批准情况复杂的投诉，5-10个工作日内向投诉人反馈涉及医疗纠纷（事故）的，执行《医疗纠纷（事故）处理流程形成书面处理记录交办公室存档分析原因，制定改进措施督导检查，效果评价上级行政部门转办患方来信来访来人投诉283 质量管理体系文件-工作流程LC-090：医疗纠纷（事故）处理流程图发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-090修订日期：2015.01科主任组织科内讨论，总结教训，提高工作质量医疗纠纷发生投诉到纠纷发生科室患方直接投诉到医务科或办公室转办科主任主动做好沟通解释工作医务科接待，了解患方诉求，登记备案，与患方进行初步沟通医务科通知科主任参与沟通解释工作，当事医务人员或科主任写出相关书面材料纠纷妥善解决及时上报医务科，当事医务人员和科主任写出相关书面材料经科主任解释沟通无效的患方投诉到办公室医务科进行调查核实，组织纠纷案例讨论，拿出初步处理意见医务科必要时通知保卫科介入，或请求当地派出所干预，患方出现六种行为（见说明）时，可拨打“110”报警医患双方协商，纠纷妥善解决患方不满意医院的处理决定医学会鉴定卫生行政部门调解法律诉讼医务科及当事科室分析原因，制定改进措施医务科整理材料归档督导检查，效果评价说明：1、对患方索赔三万元以上的医疗纠纷，医院不得自行与患方协商解决。283 质量管理体系文件-工作流程2、患方出现以下6种行为时，可拨打“110”报警：（1）在医院焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、私拉横幅、违规停尸、聚众滋事、围堵大门或重要入口影响人员正常进出的。（2）在医院内寻衅滋事的。（3）非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医院的。（4）侮辱、威胁、恐吓、殴打、故意伤害医务人员或者非法限制医务人员人身自由的。（5）在医院内故意毁损或者盗窃、抢夺公私财物的。（6）其他扰乱医院正常秩序的行为。283 质量管理体系文件-工作流程LC-091：医师执业注册流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-091修订日期：2015.012018.02医师考取资格证书（2年内注册医师执业证书）提交《医师执业注册申请表》由医务科审核机构负责人审批签字携带体检表、《医师执业注册申请审核表》及相关证明材料，到市卫生计生委办理注册手续执业医师资格证及执业证由医务科集中保管到相应资质医院查体报经院长同意体检合格领取《医师执业注册申请审核表》及填表说明、《山东省医师执业注册健康体检表》医务科同意283 质量管理体系文件-工作流程LC-092：医师变更执业地点流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-092修订日期：2015.01到医务科领取《医师变更执业注册申请审核表》及填表说明、《山东省医师执业注册健康体检表》体检表》执业地点不是本院的医师携带医师执业证书和医师资格证书持《医师变更执业注册申请审核表》到原执业单位和原执业单位上级主管部门盖公章持《山东省医师执业注册健康体检表》到相应资质医院体检到市卫生计生委注册办理变更执业地点手续证书变更后医务科集中保管283 质量管理体系文件-工作流程LC-093：医疗技术资质与分级授权流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-093修订日期：2015.012018.02取得执业资格，本人提出申请医师、医技人员因专业技术职称变动等情况，需调整权限因特殊情况需越级申报权限外聘或脱离岗位1年以上经医务科考核合格填写《医务人员资质与分级权限审批表》科室质控小组同意、上报医务科医务科审核，医疗技术管理委员会审批授权医务科公示、备案医师、医技人因专业技术职称变动等情况，需调整权限283 质量管理体系文件-工作流程LC-094：处方权授权流程发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-094修订日期：取得执业资格，经考核合格，本人提出申请科主任签署处方授权同意书上报医务科医务科按照法律、法规，根据本人取资质、表现和临床科室意见对给予或不给予处方权的医师，医务科以医院文件方式下发各科，并要求已有处方权医师将签字（签章）留样，交相关部门备查283 质量管理体系文件-工作流程LC-095：医师外出进修工作流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-095修订日期：2015.012018.02外出进修须有明确的专业方向，提出申请并填写《继续教育（进修学习、学术活动、培训班）审批表》科室负责人同意后报职能科室职能科室同意后报医务科学习结束，凭学习证明到医务科登记，并由医务科审签发票医务科审批后报分管领导审核，院长审批外出进修专题讲座283 质量管理体系文件-工作流程LC-096：外院医师来我院进修工作流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-096修订日期：2015.012018.02填写进修人员审批表医务科审核进修人员材料并将审核结果告知进修者单位被录取进修人员持相关材料到医务科办理进修手续到财务科缴纳相关费用进修结束到医务科办理结业手续按照医务科安排到科室报到医务科寄发进修人员鉴定表283 质量管理体系文件-工作流程LC-097：病案管理工作流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-097修订日期：2015.01病人出院后5个工作日病案交病案室病案人员收回病案，整理、装订病案核对、修正国际疾病分类编码病案首页信息输入微机医务科、护理部、感管办组织病历终审确定病历等级病案归档入库提供病案再利用283 质量管理体系文件-工作流程LC-098：住院病历复印流程图发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-098修订日期：2018.02取证人诊断证明存根、《病历复印审批单》、收费处方及票据一并由医务科（昌乐院区综合办公室）存档医务科（昌乐院区综合办公室）填写《住院病历复印及出具诊断证明登记表》，交付病历复印件及诊断证明，由申请人签字确认取证人携带病历复印件和《病历复印审批单》到医务科（昌乐院区综合办公室）盖章和出具诊断证明，未盖章的病历复印件无效取证人到医务科（昌乐院区综合办公室）进行证件审核，填写《病历复印审批单》取证人凭《病历复印审批单》到病案室（分院办公室）复印病历医务科（昌乐院区综合办公室）负责开具收费处方，取证人到收款处交费病案室负责复印病历，在病程记录后书写复印事由及复印内容，取证人签字。取证人有关证明材料由病案室复印留存取证人离院283 质量管理体系文件-工作流程LC-099：传染病病例上报流程发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-099修订日期：发生传染病病例责任疫情报告人立即报告科主任、护士长，填写传染病报告卡、做好登记医务科审核、在2小时内网络直报甲类及按甲类管理的乙类传染病、突发公共卫生事件，立即报医务科其他乙类传染病，6小时内报医务科丙类传染病，12小时内报医务科医务科审核、在24小时内网络直报、283 质量管理体系文件-工作流程LC-100：发热患者就诊流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-100修订日期：2015.01预检分诊处测体温非发热、非感染性疾病呼吸道感染患者发放口罩发热患者普通门诊就诊发热门诊医生进行排查排除传染病的患者确认或疑似传染病的患者定点医院283 质量管理体系文件-工作流程LC-101：病案借阅流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-101修订日期：病案室内阅读病案病房医师借阅医务科借阅医保办借阅持入院证持审批单持审批单到病案室办理病案借阅手续病案室外阅读病案登记借阅病案信息登记借阅病案信息阅读后病案室工作人员整理归档归还病案并填写病案归还日期逾期病案室催交并登记限七日归还283 质量管理体系文件-工作流程LC-102：临床路径文本制定与批准程序发布科室：医务科生效日期：2014.12文件编号：LC-102修订日期：各临床科室选择合适病种制定临床路径文本草稿报医务科科室内专家讨论、论证后确定医务科确定全院临床路径试点病种及具体的操作流程、步骤医务科将确定病种的临床路径表单下发至各临床科室各临床科室按相应的标准选择病例、知情同意后进入临床路径，按路径诊疗283 质量管理体系文件-工作流程LC-103：临床路径文本修定与批准程序发布科室：医务科生效日期：2014.12文件编号：LC-103修订日期：医务科临床路径实施小组按临床路径表单进行试点工作发现问题，经临床路径实施小组讨论后上报动态监测将动态监测发现问题及时反馈临床路径指导评价小组根据发现问题修订临床路径表单后下发病283 质量管理体系文件-工作流程LC-104：临床路径实施流程图发布科室：医务科生效日期：2014.12文件编号：LC-104修订日期：2018.02依据出院标准及时出院分析变异原因，提出改进建议部分退出临床路径临床路径退出标准进入临床路径的患者医疗计划医护人员签订临床路径患者知情同意书护理人员执行医疗计划并协助做好变异监测变异分析与记录患者符合临床路径准入标准准入标准283 质量管理体系文件-工作流程LC-105：非自愿住院患者诊断复核程序发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-105修订日期：诊断不明科内疑难病例讨论申请再次诊断或医学鉴定诊断明确 院内会诊或疑难病例讨论严重精神障碍患者，并有下列情形之一：①有伤害自身的行为或危险； ②有危害他人安全的行为或危险。疑似精神障碍患者有①②【内容同左】的入院（目的：诊断＋治疗）留观（目的：诊断）一级医师查房，提出初步诊断，时限：8小时二级医师查房，提出入院诊断，时限：48小时三级医师查房，审查、复核诊断，时限：72小时完成 患者或监护人对诊断有疑议283 质量管理体系文件-工作流程说明： 1、严重精神障碍：是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。  2、疑似精神障碍患者：是指精神、行为出现异常，但没有被医院确诊的精神障碍患者。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。283 质量管理体系文件-工作流程LC-106：心肺复苏流程图发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-106修订日期：2018.02人工呼吸口对口人工呼吸，连吹2次持续2分钟的高效率的CPR操作5个周期判断心肺复苏是否有效整理病人，进一步生命支持意识的判断:轻拍重唤检查呼吸5-10秒呼救判断是否有呼吸，颈动脉搏动10秒内病人仰卧位，松解衣领及裤带、去掉枕头胸外心脏按压30次检查、去除口腔异物，打开气道，仰头抬颏法心脏骤停无效有效283 质量管理体系文件-工作流程LC-107：医疗纠纷案例讨论工作程序发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-107修订日期：出现医疗纠纷当事科室提供相关材料院长同意医务科提出讨论书面申请报院长或院长办公会讨论小组形成书面意见医务科在24小时内召集讨论小组会议指导医疗纠纷的处理283 质量管理体系文件-工作流程LC-108：培训实施流程发布科室：医务科生效日期：2015.04文件编号：LC-108修订日期：效果不满意年初制定培训计划或临时性培训任务根据计划提前通知培训主讲人准备培训课件确定培训方式准备培训条件培训前下发培训通知至相关科室或人员实施培训培训资料归档培训效果评价283 质量管理体系文件-工作流程LC-109：医务科考核流程发布科室：医务科生效日期：2015.04文件编号：LC-109修订日期：2018.02年初制定考核计划（包括：检查组织、标准、频次等）经分管领导审核批准考核实施对存在问题跟踪验证问题及时反馈，临床科室及时分析原因、整改每季度汇总分析，反馈至临床科室每月汇总检查结果分管院长审核、院长审批交质管办，质管办负责编制《安全与质量报告》，将结果报财务科与奖惩兑现283 质量管理体系文件-工作流程LC-110：鼓励患者参与医疗安全的流程发布科室：医务科生效日期：2015.04文件编号：LC-110修订日期：2018.02患者入院鼓励参与医疗安全活动患方接受各种形式健康教育及知情告知，掌握相应知识患方对病情、检查、诊断、治疗、预后等充分知情，并参与相关安全活动及知情签字理解并参与出现病情恶化、并发症的治疗对诊疗活动有建议，患方可通过现场（来人来访到办公室）、电话（0536-7620227）等方式进行投诉出院后接受回访，促进医疗质量的持续改进283 质量管理体系文件-工作流程LC-111：膳食医嘱执行路径发布科室：医务科生效日期：2015.01文件编号：LC-111修订日期：临床医师开具膳食医嘱配餐员按膳食医嘱时间送达相应病区临床医师、护士、配餐员共同协调沟通特殊饮食配备情况病区责任护士接收配餐员送达特殊饮食并负责分发给患者责任护士汇总患者特殊饮食记录单送交配餐员配餐员根据膳食医嘱配餐283 质量管理体系文件-工作流程LC-112：从事心理相关工作人员授权流程发布科室：医务科生效日期：2015.04文件编号：LC-112修订日期：报科主任批准签字同意报医务科或护理部批准医务科或护理部下发授权文件文件拟从事心理相关工作人员经科室考核合格283 质量管理体系文件-工作流程LC-113：基层医疗机构急危重患者转接服务流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-113修订日期：2015.01基层医疗机构急诊转诊电话我院急诊室工作人员接电话并记录接电话者立即报告当班医师当班医师立即布置安排准备接诊接诊后实施抢救急诊室留观抢救后转入病房283 质量管理体系文件-工作流程LC-114：精神科急诊处理原则发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-114修订日期：精神科急诊范围：门急诊、住院病人的紧急处理，急会诊处理急会诊精神科急诊处理原则精神科急诊注意事项1、急诊的处理，首先要分清轻、重、缓、急，对生命垂危者，先了解心律、呼吸、血压及第一印象的严重程度，生命体征改变者应优先诊治，如心肺复苏、抗休克等。2、掌握好病史重点，抓紧重点体检、神经系统检查及精神检查，得出印象诊断，判明疾病性质：如不能作出准确判断者，需评估病情的严重程度与危害性，及时作出相应处理。如处理困难应尽快请示上级医生。3、对有自杀、自伤、伤人、冲动毁物行为者，尽快采取安定病人治疗措施，同时注意周围人员安全。4、治疗要根据病情分别采用病因治疗、对症处理等。紧急控制精神症状主要选用氟哌啶醇肌注。剂量从小量开始，逐渐增加，一般氟哌啶醇5-10mg。对于老人、儿童及合并躯体疾病者要慎重用药。5、急诊处理后，应计划好下一步治疗，做好交接班工作并进行登记，属重点病人要填写重点病人报表上报医务科。急诊病历记录特点1、重点扼要搜集记录现病史及与现病史密切相关的既往史、个人史。2、简要记录重要的，有诊断和鉴别诊断意义的资料，躯体、神经系统检查的阳性发现及实验室重要检查结果。3、动态及时地记录急诊处理经过、患者病情变化、抢救措施、用药剂量。4、住院、留观者及时书写临时医嘱、长期医嘱及各种有关医疗文件。5、注明记录具体时间，签全名。283 质量管理体系文件-工作流程LC-115：癫痫持续状态处理流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-115修订日期：全身性强直阵挛性发作持续状态（癫痫持续状态）紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无无脉搏消除气道异物，保持气道通畅；吸痰心肺复苏吸氧；维持气道通畅，清理分泌物；必要时转院行气管插管或者气管切开心电监护；建立静脉通道查血常规和大生化维持电解质平衡，纠正酸中毒（如5%的碳酸氢钠100-250ml静脉滴注）初步寻找诱因，尽量去除控制发作：首选地西泮10mg静脉缓推（速度不宜超过2-5mg/min）,如无效10分钟后再给药1次10分钟后发作是否被控制是100-120mg安定溶解于5%葡萄糖盐水500ml中，于12小时内静脉滴注或者通过胃管给予既往使用的抗癫痫药物（如苯妥英钠，丙戊酸钠和苯巴比妥）否帮助联系120转上一级医院283 质量管理体系文件-工作流程LC-116：分离（转换）性障碍处理流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-116修订日期：诊断要点起病急骤，发病与精神因素密切相关，或因暗示与自我暗示而发病临床症状具有发作性，戏剧性，暗示性及丰富的情感色彩，精神症状内容与诱因之间存在可理解的联系，各种检查未能发现与症状相应的器质性改变，其体征不符合解剖生理规律病前常有表演性人格特点治疗可用氯硝西泮，氟哌啶醇小剂量肌注，控制症状后改为口服；辅以暗示治疗283 质量管理体系文件-工作流程LC-117：精神科药物中毒、严重暴力攻击、自杀自伤的急诊服务流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-117修订日期：医生给与必要的处置后，根据医院和患者的具体情况决定患者去向，做好相关记录、知情同意签字确认等转入病区住院治疗急诊留观转院急诊分诊护士立即提供平车或轮椅并协助送至急诊急诊值班护士立即测量生命体征、观察神志同时通知值班医师医师立即接诊查看，评估、处置、下达医嘱，护士核对执行（上述流程要求在10分钟内完成）经评估生命体征平稳患者经评估患者危重急诊绿色通道协助家属护送至相关科室优先检查，后补交费用立即送入抢救室进行抢救检查结果送至急诊首诊医师护士电话通知相关科室急诊会诊283 质量管理体系文件-工作流程LC-118：急性应激反应处理流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-118修订日期：严重应激反应表现为不同程度的意识障碍，精神运动性抑制或伴有强烈情感体验的精神运动性兴奋治疗：使用氯硝安定1-4mg肌注，或氟哌啶醇5-10mg肌注。配以解释，支持性心理治疗突然而剧烈的精神刺激283 质量管理体系文件-工作流程LC-119：急诊患者就诊流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-119修订日期：初步检查，诊断，评估急救室处理急诊患者来诊医生接诊确诊病人未确诊者住院门诊处理留观住院转院283 质量管理体系文件-工作流程LC-120：急诊室留观流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-120修订日期：门（急）诊医师接诊按病情需要留观者：医师开具留观证病人或家属到住院处办理留观手续护士接待并安排床位继续密切观察，做好相关记录病人或家属持门（急）诊病历、检查报告单和门（急）诊留观证到留观室护士按医嘱为患者进行治疗并告知注意事项护士随时注意病人的病情变化，并及时通知值班医生283 质量管理体系文件-工作流程LC-121：精神科常见药物中毒处理流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-121修订日期：诊断：1、简要询问病史，尽可能明确引起中毒的药物种类，名称，数量，服药时间。2、检查生命体征，判断中毒严重程度，报告上级医生。急救室处置持续低流量吸氧；查血常规，大生化用37-40℃温水洗胃；如果服药时间在2小时以内，病人意识清醒，先予以催吐；心电监护支持疗法：生理盐水1500-3000ml,加入维生素C3.0,辅酶A100u，三磷酸腺苷40mg静滴。利尿：速尿20-40ml静推或20%甘露醇250ml静滴。对症处理：（1）当收缩压低于90mmgh时，用去甲肾上腺素2mg入液静滴。（2）房性或室性心动过速：用阿替洛尔25mgtid;三环类药中毒用新斯的明1mg-2mg肌注或静注，如无效，10分钟后重复一次。（3）频繁抽搐：安定10mg-20mg入液静滴病情稳定者，办理住院手续生命体征不稳定者，转上级医院治疗283 质量管理体系文件-工作流程LC-122：精神科门急诊急救绿色通道服务流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-122修订日期：精神药物中毒严重暴力攻击和自杀，自伤等门急诊病人急诊检诊，分诊紧急留观，必要时会诊精神药物中毒严重暴力攻击和自杀，自伤等门急诊病人分诊护士通知值班医生，并协助将病人送入抢救室内经接诊医生初步诊断为疑似精神障碍的病人经接诊医生初步诊断为精神障碍的病人，优先检查，办理住院手续急诊室护士予吸氧，生命体征监测，通知心电图医生行急诊心电图检查，建立静脉通道医生进行病情评估，处置病情稳定，继续留观护士执行医嘱病情复杂或合并躯体并发症院内会诊72小时内好转，离院或转病区治疗病人病情危重或超出本院的诊疗范围协助家属联系120转院283 质量管理体系文件-工作流程LC-123：精神科急诊绿色通道流程发布科室：医务科生效日期：2015.05文件编号：LC-123修订日期：2018.02住院处优先办理住院手续严重暴力攻击和自杀自伤等行为的精神障碍或疑似精神障碍患者或疑似精神障碍患者分诊护士优先安排就诊诊断明确需住院者，通知相关病区病情危重者，协助转院精神药物中毒的精神障碍或疑似精神障碍患者分诊护士直接将患者送入急诊抢救室急诊医师医师、急诊护士负责现场抢救遵循“先抢救、后付费”的原则，加盖“绿色通道”章急诊室医务人员陪同诊疗急诊室医务人员陪同诊疗急诊医师评估，加盖“绿色通道”章疑似精神障碍患者，紧急留观283 质量管理体系文件-工作流程LC-124：锂盐中毒处理流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-124修订日期：锂中毒后轻者出现倦怠，迟钝，嗜睡，恶心，呕吐，腹泻，粗大震颤，反射亢进等，进一步发展为意识模糊，共济失调，肌肉抽动，癫痫发作，高热，肌张力增高。严重者出现昏迷，可伴心肾功能障碍。血锂浓度一般高于2.0mmol/L处理方案：无特殊解毒剂，治疗原则为促锂排泄和支持对症治疗顿服大量锂盐应先行洗胃促锂排泄每日输液2500-3000ml,其中盐水量可用1000-1500ml,适当使用利尿剂如速尿，甘露醇，但要注意电解质紊乱和肺水肿对症和支持治疗：病情严重者可适当应用激素，有心肌损害者可给予ATP40mg,辅酶A100u。其他包括抗癫痫，抗感染，及时处理脑水肿转院透析283 质量管理体系文件-工作流程LC-125：氯丙嗪中毒处理流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-125修订日期：主要表现为意识障碍，意识障碍的程度与服药有关。同时有低血压，低体温，心动过速，呼吸急促，瞳孔缩小，反射迟钝或消失，可有癫痫发作。中毒一周后可有黄疸及肝功能损害催吐适用于服药时间短，意识清醒的病人。饮温开水500-600ml后刺激咽后壁或舌根引吐洗胃无论吐否均应先洗胃。用温开水或1:5000的高锰酸钾溶液洗胃，务求彻底，至洗出液清亮为止促排补液利尿，总量可达4000ml,可加入5%的碳酸氢钠100-200ml碱化尿液促排。可用速尿20—40mgim或iv,必要时可重复低血压的处理应先补足血容量。如血压仍不回升，可选用多巴胺20—60mg,间羟胺20-40mg或去甲肾上腺素2-4mg加入10%的葡萄糖500ml静滴，使血压维持在90-60mmgh,每小时尿量不低于30ml.升压禁用肾上腺素癫痫的处理可用安定10-20mgh缓慢静注对症治疗包括纠正休克（扩容，升压），治疗脑水肿和肺水肿（适当控制液量，20%甘露醇250ml静滴，利尿等）。呼吸抑制者应给氧有感染者积极抗感染护肝每日静滴大量维生素C以解毒保肝转院病情严重者帮助联系120转院283 质量管理体系文件-工作流程LC-126：三环类抗抑郁药中毒处理流程发布科室：医务科生效日期：2014.07文件编号：LC-126修订日期：诊断：三环类抗抑郁剂中毒较抗精神病药中毒严重，成人一次吞服1.5-2.0g可产生严重中毒症状，吞服2.5g即可死亡主要表现：1、意识障碍：轻者意识模糊、嗜睡，同时伴有眩晕，共济失调或激越。重者出现谵妄或昏迷，同时伴有肌阵挛,腱反射亢进，癫痫发作。2、抗胆碱作用：可出现口干，瞳孔散大，心率加快，尿失禁或储留，肠麻痹，体温升高。3、心脏毒性：可引起各种类型的传导阻滞、心律紊乱、心衰或心脏骤停。是引起死亡的主要原因。处理：1、按一般中毒处理，如催吐，洗胃，输液，利尿等。2、心电监护：采用心电监护仪监护，以便及时发现和处理心脏问题。3、抗胆碱酯酶药的应用：三环类抗抑郁剂目前尚无特殊拮抗药，使用抗胆碱酯酶药的目的是治疗并发症，而不是解毒。4、心动过速或传导阻滞：用新斯的明1-2mg静注，如症状未减，10分钟后可重复1次。忌用普鲁卡因酰胺和奎尼丁。5、对症和支持疗法：保持呼吸道，吸氧，保温，预防感染等。如出现心衰，肺水肿和癫痫发作应及时控制。必要时转院。283 质量管理体系文件-工作流程LC-127：康复治疗流程发布科室：医务科护理部生效日期：2015.01文件编号：LC-127修订日期：2017.07医生根据康复指南评估病人（筛选）开具医嘱填写康复训练知情同意书填写康复训练申请表康复训练计划单康复治疗初期的康复评定中期修订治疗计划进一步康复治疗后期康复评定和结局评定283 质量管理体系文件-工作流程LC-128：病房接送流程发布科室：医务科护理部生效日期：2015.01文件编号：LC-128修订日期：2017.07病区护士送病人至康复治疗中心与康复治疗中心进行交接（确定病人身份）双签字康复结束电话联系病房交接病人双签字带病人回病房283 质量管理体系文件-工作流程LC-129：康复患者接送流程发布科室：医务科护理部生效日期：2015.01文件编号：LC-129修订日期：2017.07治疗中心和封闭病房护士共同接患者确定患者数双签字康复治疗送患者回科室双签字开放病房护士陪同患者到达康复治疗中心开放病房护士陪同患者及家属回病房确定患者数科室护士签字科室护士签字283 质量管理体系文件-工作流程LC-130：阅读治疗操作流程发布科室：医务科护理部生效日期：2017.07文件编号：LC-130修订日期：主管医生评估患者病情，开具康复治疗申请单转交康复治疗中心治疗师（护士）备案治疗师评估病情，兴趣爱好、入组阅读↓关注思维能力，专注能力↓建立正性反馈，鼓励患者坚持↓进行效果评价，结果反馈至患者及主管医生↓283 质量管理体系文件-工作流程LC-131：脑电生物反馈治疗操作流程发布科室：医务科护理部生效日期：2017.07文件编号：LC-131修订日期：主管医生评估患者病情，开具治疗申请单转交康复治疗中心治疗师（护士）备案操作人员协助患者戴头带，夹好耳夹↓打开头带电源开关↓认真聆听，按指导语操作↓取舒适的体位并放松全身↓治疗结束取下头带和耳夹↓疗程结束后进行效果评价，填写治疗报告单↓结果反馈至患者及主管医生↓283 质量管理体系文件-工作流程LC-132：脑反射治疗操作流程发布科室：医务科护理部生效日期：2017.07文件编号：LC-132修订日期：主管医生评估患者病情，开具治疗申请单转交康复治疗中心治疗师(护士)备案治疗师评估病情，根据症状进行分程序治疗协助患者戴头带，夹好耳夹↓治疗师做好治疗前准备指导患者戴好眼镜、耳机、脉冲刺激带↓组织患者进入治疗阶段↓根据患者病情变化，评估治疗感受↓疗程结束后进行效果评价，填写治疗报告单↓结果反馈至患者及主管医生↓283 质量管理体系文件-工作流程LC-133：职业技能康复治疗操作流程发布科室：医务科护理部生效日期：2017.07文件编号：LC-133修订日期：主管医生评估患者病情，开具治疗申请单转交康复治疗中心治疗师(护士)备案治疗师评估患者病情、兴趣爱好，进行分组序治疗协助患者戴头带，夹好耳夹↓观察病情，关注操作、协调、专注能力↓根据训练进程及患者接受程度，适时调整方式、方法↓建立正性反馈，鼓励患者坚持↓↓每周效果评价，结果反馈至患者及主管医生↓283 质量管理体系文件-工作流程LC-134：松弛治疗操作流程发布科室：医务科护理部生效日期：2017.07文件编号：LC-134修订日期：主管医生评估患者病情，开具治疗申请单转交康复治疗中心治疗师(护士)备案协助患者戴头带，夹好耳夹↓治疗师评估患者病情、了解患者兴趣及爱好↓在治疗师的指导下进行放松训练观察病情及情绪变化、注意力集中程度↓建立正性反馈，鼓励患者坚持↓每周效果评价，结果反馈至患者及主管医生↓283 质量管理体系文件-工作流程LC-135：认知（行为）矫正治疗操作流程发布科室：医务科护理部生效日期：2017.07文件编号：LC-135修订日期：主管医生评估患者病情，开具治疗申请单转交康复治疗中心治疗师(护士)备案治疗师做好治疗前准备↓指导患者完成电脑模块操作根据患者病情变化，评估治疗感受↓疗程结束后进行效果评价，填写治疗报告单↓结果反馈至患者及主管医生↓283 质量管理体系文件-工作流程LC-136：体育治疗操作流程发布科室：医务科护理部生效日期：2017.07文件编号：LC-136修订日期：主管医生评估患者病情，开具治疗申请单转交康复治疗中心治疗师(护士)备案↓协助患者戴头带，夹好耳夹↓治疗师评估患者病情、兴趣爱好，进行分组↓观察病情，关注操作、协调、专注能力根据训练进程及患者接受程度，适时调整方式↓建立正性反馈，鼓励患者坚持↓283 质量管理体系文件-工作流程LC-137：经颅磁治疗操作流程发布科室：医务科护理部生效日期：2015.04文件编号：LC-137修订日期：2017.07主管医生评估患者病情，开具治疗申请单转交康复治疗中心治疗师(护士)备案治疗师评估病情，根据症状选择相关治疗协助患者戴头带，夹好耳夹↓进入治疗阶段↓根据患者病情变化，评估治疗感受↓疗程结束后进行效果评价，填写治疗报告单↓协助患者戴好定位帽，取舒适卧位结果反馈至患者及主管医生↓283 质量管理体系文件-工作流程十、护理工作流程283 质量管理体系文件-工作流程LC-138：护理质量控制流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-138修订日期：2018.02护理质量管理组织每月检查护理部汇总分管领导审核院长审批每月综合目标考核通报反馈护理部每季度分析通报整理存档每月财务科奖惩兑现283 质量管理体系文件-工作流程LC-139：各级护理人员资质审核程序发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-139修订日期：2015.01护理部职业资格审核各级护理人员资质审核护士、护师、主管护师、副主任护师（主任）护师资格审核新聘护理人员每年审核，在注册期满前30日进行集体校验延续注册审核身份证、毕业证、执业证书或考试合格证书院内护理人员审核中存在问题与缺陷制定措施进行整改追踪评价整改情况，持续改进283 质量管理体系文件-工作流程LC-140：护理人员技术考核流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-140修订日期：2018.02整理存档分管领导审查考核、汇总下发各科室分管领导审批护理部制定考核方案通报283 质量管理体系文件-工作流程LC-141：护理培训工作流程发布科室：护理部生效日期：2015.06文件编号：LC-141修订日期：护理部制定护士培训计划理论培训外出培训全院培训科室培训理论考试技能培训示教室培训科室培训考核科室考核邀请专家授课按计划组织授课考核成绩合格不合格成绩归档再培训考核，直至达标283 质量管理体系文件-工作流程LC-142：病人出入院护理流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-142修订日期：2015.012018.02患者入院流程患者入院责任护士安排床位安全检查、禁带物品交还家属采集病史、评估病人卫生处置、更衣测量生命体征、体重入院宣教准备生活用品处理医嘱做好各项治疗护理283 质量管理体系文件-工作流程患者出院流程达到出院标准或者患者（家属）申请出院护士长与责任护士出院前谈话并签字责任护士复核住院费用护士处理医嘱，注销各种记录单，预约出院科主任及护士长共同签发《出院证》协助家属到住院处办理出院结算出院健康宣教患者出院283 质量管理体系文件-工作流程LC-143：患者转科处置流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-143修订日期：2015.01根据医嘱为患者办理转科手续因患者病情需要，需转入其他科室治疗护士协助患者做好准备转入病区医师、责任护士安置好患者，与转出病区医护人员做好患者交接并在转科交接单上签字主管医师或（和）责任护士将患者送入转入病区（带好患者物品及病历资料）值班护士联系转入病区，确定转入时间撤销各种医嘱执行单，做好转科前相关准备（费用、药品、病历等）将患者信息转到转入病区283 质量管理体系文件-工作流程LC-144：交接班流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-144修订日期：2015.012018.02患者晨交班会议传达会议相关内容及注意事项物品交接一般物品危险物品书面、床头交接班病情书面、口头交接一般患者特殊患者责任护士问候患者、自我介绍。交接内容：查看腕带、患者的病情，护理措施、相关护理记录等治疗室交接尚未执行的治疗283 质量管理体系文件-工作流程LC-145：精神科巡视流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-145修订日期：2018.02按精神科分级护理要求巡视病房精神危机状态安置患者于监护室内，专人看护观察病人面色、呼吸、有无不适主诉、异常体征、病情变化加强卫生间、洗漱间等偏僻处巡视以及病区设施设备安全性管理及时告知医生处理，做好记录三级护理一级护理二级护理15-30分钟巡视一次1小时巡视一次1.5小时巡视一次283 质量管理体系文件-工作流程LC-146：患者身份识别流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-146修订日期：2015.01本人陈述姓名床号诊疗护理操作前清醒患者核对腕带、床头卡信息，确认无误执行诊疗护理操作无名患者（无名氏）本人陈述（或写）编号儿童、意识不清、语言交流障碍等患者陪同人员陈述患者姓名、床号283 质量管理体系文件-工作流程LC-147：腕带佩戴流程发布科室：护理部生效日期：2015.01文件编号：LC-147修订日期：2018.02清醒患者儿童、意识不清语言交流障碍无名患者患者或陪同人员说出患者姓名，办公室护士（夜班由值班护士）核对病人就诊卡、电脑信息填写腕带出院时由责任护士为病人摘掉腕带，废腕带按感染性医疗废物处置由治疗护士（夜班由另一值班者）核对无误后给病人戴于左手腕部（特殊情况可戴右手腕部或脚腕部）由住院处统一编号283 质量管理体系文件-工作流程LC-148：患者约束法护理操作流程发布科室：护理部生效日期：2015.06文件编号：LC-148修订日期：1、按规范着装，洗手、戴口罩。2、用物准备齐全，放置合理有序。检查物品质量。3、环境：清洁、舒适，冷时注意保暖。1、查对患者、医嘱执行单。2、解释约束的必要性、方法，取得配合。3、评估病人的病情、躁动情况、局部皮肤、有无骨折等及需要使用保护具的种类和时间。查对→暴露患者腕部或者踝部、膝部→将约束带套结套在约束部位→松紧适宜→伸进1-2手指为宜→约束带系于两侧床缘。查对→暴露患者双肩→约束带置于患者双肩下，双侧分别穿过患者腋下→松紧度适宜→将约束带系于床头。观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况。1、再次核对。2、协助取舒适卧位→整理床单位。3、询问患者感觉→告知注意事项。4、正确处理用物→洗手→记录→交班。操作准备查对解释评估肢体约束肩部约束解除约束后整理解释记录您好！我是您的责任护士××，需要核对一下信息，请您告诉我您的名字好吗？好的我再核对一下您的腕带，根据病情需要，遵医嘱给您实施保护性约束，就是使用约束带将您的手腕轻轻固定在床旁，避免再损伤，请您配合好吗？让我看一下您的局部情况好吗？×床××（使用尊称），为了您的安全，现在给您实施约束，请您配合，约束期间我会随时观察，如有不适请及时告诉我。×床××（使用尊称），已经为您解除约束了，现在感觉怎么样？如果有什么不适请及时告诉我，您好好休息，我就在您身边，谢谢您的配合！283 质量管理体系文件-工作流程LC-149：医嘱处理流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-149修订日期：1、医嘱处理：护士接医生下达医嘱后，认真查对。2、确认医嘱无疑后方可执行。3、医嘱处理应先急后缓。4、医嘱执行者接医嘱执行单后，认真查对，准确执行，不得擅自更改。5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。283 质量管理体系文件-工作流程LC-150：口头医嘱执行流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-150修订日期：2015.01抢救危重患者或紧急情况下，医师下达口头医嘱保留空安瓿，抢救结束，医师须在6小时以内及时补开口头医嘱护士复诵医嘱、与医师确认无误后执行，并及时记录护士核对医嘱，无误后签名护士与医师核对空安瓿并保留283 质量管理体系文件-工作流程LC-151：有疑义医嘱执行流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-151修订日期：护士发现疑义医嘱确认有疑义医师修改或重新下达规范医嘱护士查对后再执行立即向下达医嘱医师确认确认无疑义283 质量管理体系文件-工作流程LC-152：静脉、肌内、皮内注射流程发布科室：护理部生效日期：2015.06文件编号：LC-152修订日期：核对医嘱确认患者身份，评估病人并解释洗手戴口罩，准备用物配置药液推治疗车至病人床旁取合适体位、定部位、消毒操作中核对注射给药拔针、按压（皮内注射勿按压）操作后核对协助患者取舒适卧位、告知注意事项整理用物、洗手、记录操作前核对283 质量管理体系文件-工作流程LC-153：药物使用与治疗流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-153修订日期：药物使用与治疗巡视患者观察生命体佂及用药、治疗反应必要时监测用药后相关指标调节观察输液滴数使用前评估：了解用药史、过敏史、身体情况严格查对用药过程中／后异常用药过程中／后无异常无不良反应方可离开情绪稳定病人，加强观察停止用药通知医生、护士长遵医嘱落实相关措施按要求实施相关实物封存做好记录，交接班283 质量管理体系文件-工作流程LC-154：用药错误的处理流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-154修订日期：2015.01患者处理妥当后，按照护理不良事件报告与处理流程上报患者家属有异议时，报告医务部、护理部科室或护理单元配合医务科、护理部向患者（家属）做好解释，协商处理相关问题护理部在护士长例会上将不良事件不记名反馈，达共同改进的目的发现用药错误立即停药，保留剩余药物，静脉用药者保留静脉通路，更换液体及输液器立即报告医师报告护士长科主任若未给患者造成不良伤害做好患者及家属的解释工作，继续观察并做好记录遵医嘱实施各种抢救措施，准确记录患者生命体征和抢救过情况严重者就地救治283 质量管理体系文件-工作流程LC-155：标本采集操作流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-155修订日期：2015.01核对医嘱核对申请单确认病人身份、检验项目准备标本容器评估患者，取得合作采集标本，再次核对及时按要求送检283 质量管理体系文件-工作流程LC-156：常用仪器、设备和抢救物品使用流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-156修订日期：2015.01使用检查仪器、设备、物品正常仪器设备运行期间，不得擅自离岗用后清洁、消毒填写使用记录将设备归位查仪器设备是否完好备用283 质量管理体系文件-工作流程LC-157：精神病人外出活动流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-157修订日期：2015.012018.021、外出活动前（1）根据医嘱结合病人实际情况，与康复治疗中心做好沟通，根据活动项目做好充分准备工作。（2）护士全面了解外出活动病人的人数及基本情况。（3）外出前先向病人讲清楚活动的目的及意义，并根据天气变化及时给病人增减衣物。（4）病人离开病区时由责任护士清点人数，并记录，以备随时查点。（5）根据病人情况，安排适当的工作人员前后照顾。2、外出活动时（1）陪送病人途中应看护好病人。（2）活动过程中，工作人员应集中精力看护组织好病人，保证所有病人在视线范围内，密切观察病人的病情变化，如有紧急情况随时处理。（3）禁止病人在窗口、门口逗留，观察病人动向，严防病人外越、坠楼等意外事件的发生。3、活动结束后病人回病区由主班护士清点人数，进行安全检查，并做好交接班。283 质量管理体系文件-工作流程LC-158：精神病人外出检查流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-158修订日期：2015.012018.021、外出检查前（1）根据申请单项目，与检查科室联系，预约后再领病人外出。（2）根据检查项目做好充分准备工作，避免准备不足导致患者多次外出。（3）护士全面了解外出检查病人的基本情况。（4）病人离开病区时由责任护士清点人数，特殊病人，应有专人陪护。（5）向病人讲清楚检查的部位及意义，并根据天气变化及时给病人增减衣物。（6）根据病人情况，安排适当的工作人员前后照顾。2、外出检查时（1）不合作及重点病人外出检查需单独带领，身体虚弱者用轮椅或担架，陪送病人途中应看护好病人。（2）检查过程中，工作人员精力集中，保证所有病人在视线范围内，密切观察病人的病情变化，如有紧急情况及时处理。（3）护士陪同病人检查时，不得擅离病人，保证病人及工作人员的安全，督促病人配合医师检查，防止损坏机器及发生其他事故。（4）禁止病人在窗口、门口逗留，观察病人动向，严防病人外越、坠楼等意外事件的发生。3、检查结束后（1）病人回病区应由责任护士清点人数，进行安全检查，并做好交接班。（2）检查结束及时给病人日常所需，如：进餐、入厕等。283 质量管理体系文件-工作流程LC-159：精神病人洗澡流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-159修订日期：2015.012018.021、根据洗澡时间安排，准备好物品，将病人分批安全带至洗澡间。2、协助病人脱掉衣物。3、调试好水温。4、协助病人进入洗澡间。5、协助病人洗澡后进入更衣间更衣。6、清点病人人数。7、将患者安全带回病区交接班（昌乐院区）。283 质量管理体系文件-工作流程LC-160：患者躁动处理流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-160修订日期：按医嘱对症处理与家属共同制定陪护计划，防止发生意外观察生命体征及病情变化，做好各种记录通知医生立即转移患者周围的危险物品，如热水瓶等必要时遵医嘱保护性约束病人妥善固定患者身上的各种管道评估患者意识变化及躁动的原因发现患者出现躁动283 质量管理体系文件-工作流程LC-161：木僵患者处理流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-161修订日期：2015.01木僵患者安置患者在舒适、安静房间做好基础护理、生活护理保证营养的摄入，必要时遵医嘱给予鼻饲防止突然冲动伤人、自伤或他伤密切观察病情变化，做好心理护理283 质量管理体系文件-工作流程LC-162：昏迷患者应急处理流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-162修订日期：2015.01使患者平卧，头偏向一侧清除口鼻分泌物保持呼吸道的通畅，定时吸痰，必要时进行气管插管或气管切开快速建立静脉通道氧气吸入，呼吸抑制时遵医嘱抢救观察病情及生命体征变化心电监护，维持心功能的稳定留置导尿，观察尿量及颜色并记录针对病因，做好各种抢救物品、药品的准备工作 283 质量管理体系文件-工作流程LC-163：猝死抢救流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-163修订日期：2015.01抢救时注意保护同室患者立即抢救，同时通知医生由主管医生通知家属报告科主任、护士长（必要时报告院总值班/医务科、护理部）详细记录病情变化及抢救记录抢救有效，继续监护、治疗、护理抢救无效报告院领导患者一旦发生猝死283 质量管理体系文件-工作流程LC-164：自杀处理流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-164修订日期：2015.01讨论分析原因制定防范措施上报不良事件做好家属的安慰工作自杀有自杀倾向立即松解患者出现自杀报告护士长及主管医生严格管理危险物品通知医生密切观察患者病情变化就地抢救查找患者自杀原因报告医务科、护理部或院总值班详细交接班制定防范措施上报不良事件283 质量管理体系文件-工作流程LC-165：暴力攻击处理流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-165修订日期：2015.07患者发生暴力攻击倾向立即言语劝导劝导有效劝导无效暴力倾向消失发生暴力攻击安抚稳定患者情绪，重点看护呼叫其他工作人员协助稳定病人情绪转移被攻击对象，疏散围观病人工作人员协作，巧取物品（如果有）遵医嘱保护性约束、隔离告知家属遵医嘱用药做好基础护理及心理护理讨论分析原因制定防范措施正确及时做好记录上报不良事件283 质量管理体系文件-工作流程LC-166：外越处理流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-166修订日期：立即电告门卫关闭大门报告病区护士长及负责医生，夜间报告值班护士长及行政总值班安排院外寻找与家属沟通协助寻找找回应做好安抚工作24小时内未找回，报当地公安部门协助寻找病人出走当班护士寻找病人呼叫其他工作人员院外出走正确及时做好记录上报不良事件283 质量管理体系文件-工作流程LC-167：噎食／窒息处理流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-167修订日期：2015.012018.02通知呼叫医生其他工作人员发生噎食当班护士抠出病人口腔中异物方法1：疏通呼吸道。将病人低头、弯腰或倒置、拍背，抠出食物。方法2（Heimli手法）：意识清醒：站于患者身后，双臂环抱患者腰部，一只手握成拳，拇指侧放在患者腹部中线，脐部上方，剑突下，另一只手握住此拳，迅速向内上方连续冲击。意识不清：骑跨于患者髋部或跪于患者一侧，一手掌根置于患者腹部，位于脐与剑突之间，迅速有力向内上方冲击。开放气道遵医嘱协助抢救开放静脉通路，心肺复苏观察生命体征讨论分析原因，制定防范措施正确及时做好记录上报不良事件283 质量管理体系文件-工作流程LC-168：坠床或跌倒的处理流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-168修订日期：2015.012018.02病人发生坠床或摔倒值班人员立即查看坠床或摔倒病人情况，并评估周围环境安全情况立即通知医生或主管医生、主任、护士长遵医嘱对外伤进行处置，保证环境安全对烦燥不安者加用床档或保护性约束严密观察病情变化，严格交接班不良事件上报283 质量管理体系文件-工作流程LC-169：压疮报告流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-169修订日期：2015.01新入院及住院病人全面评估患者皮肤状况院外带入的压疮在院内发生的压疮在积极处理的同时由当班护士填写压疮报表，一式两份，一份报护理部签告知同意书按标准要求进行压疮护理283 质量管理体系文件-工作流程LC-170：精神科药物过量应急处理流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-170修订日期：2015.01服药过量将病人安置在抢救室立即通知医生意识清楚昏迷遵医嘱催吐遵医嘱洗胃留取胃内容物以做药物定性检验建立静脉通路观察病人生命体征做好各项抢救措施正确及时做好记录讨论分析原因，制定防范措施不良事件上报283 质量管理体系文件-工作流程LC-171：吞服异物应急处理流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-171修订日期：2015.01正确及时做好记录讨论分析原因，制定防范措施不良事件上报病人吞服异物专人看护病人，稳定其情绪报告医生判断异物种类，在体内的位置，伤害程度根据医嘱做适当紧急处理（如进粗纤维食物等）观察异物排泄情况情况紧急（如吞食锐器等）协助专员急救处理、283 质量管理体系文件-工作流程LC-172：烫伤处理流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-172修订日期：报告医生，执行医嘱观察病情，预防并发症详细记录，讨论分析原因，制定防范措施冲洗或冰敷烫伤部位去除热源，评估烫伤部位情况不良事件上报283 质量管理体系文件-工作流程LC-173：触电应急处理流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-173修订日期：发生触电当班护士呼叫其他人员立即切断电源判断病人生命体征、伤情通知医生根据医嘱处理伤口医生通知家属正确及时做好记录，不良事件上报适当处理伤口无生命体征者采取心肺复苏等急救措施轻者卧床休息，继续观察必要时协助转外院治疗283 质量管理体系文件-工作流程LC-174：停电处理流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-174修订日期：2015.01突然停电处理报告电工、总务科、保卫科如有抢救患者使用替代品安抚患者立即采取其他照明措施（应急灯、手电、蜡烛）加强巡视维持病房秩序安抚患者，稳定情绪夜间报告院总值班室、电工、总务科、保卫科283 质量管理体系文件-工作流程LC-175：护理不良事件报告与处理流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-175修订日期：2015.01当事人立即报告主管医师、病区主任、护士长（夜班报告夜值班主任、护士长）发生护理不良事件采取一切补救措施确保患者安全，最大限度地降低伤害程度48小时内上报质管办，重大事件立即上报真实记录相关病情变化及处理措施护士长一周内组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，对采取的措施、事件处理结果进行评价护理部对病区整改后的效果进行评价，护理质量管理委员会定期进行根因分析，防范类似事件发生护理部在护士长例会上将不良事件不记名反馈，以达警示、共同改进的目的283 质量管理体系文件-工作流程LC-176：被服收发工作流程发布科室：护理部生效日期：2014.07文件编号：LC-176修订日期：2015.012018.02待洗涤被服下送相同数量清洁被服收回待洗涤被服分类消毒、洗涤晾晒修补叠放备用病房护士洗涤公司被服收发人员洗涤公司洗涤公司洗涤公司洗涤公司被服收发人员283 质量管理体系文件-工作流程十一、门诊工作流程283 质量管理体系文件-工作流程LC-177：门诊就诊流程发布科室：门诊部生效日期：2014.07文件编号：LC-177修订日期：2018.02诊室就诊初诊无诊疗卡带身份证者挂号候诊复诊有诊疗卡未带身份证者导诊台填写诊疗卡录入表交费相应检查住院取药283 质量管理体系文件-工作流程LC-178：门诊医师工作流程发布科室：门诊部生效日期：2015.01文件编号：LC-178修订日期：详细查看病人各项检查单护士引导病人至诊室医师着装整齐，微笑接诊耐心询问病史、必要的体格检查根据病情合理开具辅助检查单指导病人进入下一环节出具治疗方案，交代注意事项微笑目送病人洗手接诊下一位病人283 质量管理体系文件-工作流程LC-179：预约诊疗服务流程发布科室：门诊部生效日期：2014.07文件编号：LC-179修订日期：患者预约诊疗复诊中长期预约诊间预约现场预约电话预约心理热线电话0536-6231120总值班电话潍坊：8555087昌乐：6222876门诊导诊台及住院处预约服务窗口负责门诊病人诊间直接与医师预约复诊日期出院时病人与经治医师直接预约复诊日期值班医生24小时服务总值班人员24小时服务预约者提供患者真实信息，工作人员登记并联系预约专家工作人员告知预约专家及就诊时间，患者依约就诊283 质量管理体系文件-工作流程LC-180：医师变更出诊时间流程发布科室：门诊部生效日期：2014.07文件编号：LC-180修订日期：门诊医师提出停诊或替诊申请科主任签字确认医务科主任签字确认门诊部主任签字确认门诊部备案、记录通知导诊护士变更“今日出诊医师”信息通知电子屏管理员变更“特殊情变更门诊医师信息栏”通知挂号室留存并更申请表283 质量管理体系文件-工作流程LC-181：精神亚专科综合门诊会诊流程发布科室：门诊部生效日期：2014.07文件编号：LC-181修订日期：2015.012018.02门诊医师到门诊部提出申请，填写申请单患者或家属签字认可急诊科主任审核资料门诊部登记门诊部联系亚专科会诊专家通知会诊专家、待诊病人和/或家属亚专科综合门诊会诊出具会诊结论组长与病人和/或家属沟通283 质量管理体系文件-工作流程LC-182：精神残疾（残联）鉴定流程发布科室：门诊部生效日期：2014.07文件编号：LC-182修订日期：2015.012018.02接诊医师：当日专家门诊医师负责接诊，其他诊室医师均无接诊权限。审核医师：昌乐院区为胥爱萍、秦爱玲、王旭光；潍坊院区为孙建强、毕崇波。工作协调：医务科、门诊部分别负责昌乐院区和潍坊院区的协调工作（协调审核医师、留存材料、盖公章，做好相关记录）。1、填表患者的鉴定流程（1）患者来院，导诊护士指引挂号，挂号室发放1张就诊卡、一份门诊病历、挂2个专家号（当日门诊专家和另一个审核专家）。（2）当日门诊专家负责诊查，书写门诊病历；按照不同疾病种类开具相关辅助检查。（3）门诊专家根据诊查结果作出正确诊断，门诊部或医务科负责联系审核医师进行审核评定。（4）要求开写诊断证明者，门诊专家须严格按医院《出具门诊诊断和病休证明制度》的相关规定执行；携带材料不全或不符合医院规定者要做好解释说明。（5）审核专家对医师诊查结果进行复核，填写残疾评定表，出具评定结论，并签字确认。2、非填表患者的鉴定流程（1）患者来院，导诊护士指引挂当日门诊专家号。（2）当日门诊专家负责诊查，按照不同疾病种类做相关检查（心理测量项目同上，其他项目按需检查），书写门诊病历，作出正确诊断。（3）要求开写诊断证明者，门诊专家须严格按医院《出具门诊诊断和病休证明制度》的相关规定执行；携带材料不全或不符合医院规定者要做好解释说明。3、审核、盖章诊查、鉴定完毕，由患者家属携带上述证明及诊查材料到门诊部（昌乐院区到医院综合办公室）审核、盖章，做好登记。283 质量管理体系文件-工作流程LC-183：危急值报告与处置流程发布科室：门诊部生效日期：2014.07文件编号：LC-183修订日期：医技科室发现、确认危急值并立即进行初步处置电话通知门诊或病区医护人员接电话者立即报告责任医师并做好记录责任医师复核确认危急值严重者立即通知上级医师、科主任，必要时上报医务科决定方案，采取措施迅速采取相应措施责任医师在病程记录中记录危急值处理过程283 质量管理体系文件-工作流程LC-184：急诊患者就诊流程发布科室：门诊部生效日期：2014.07文件编号：LC-184修订日期：进入普通门诊流程急诊患者就诊医生接诊初步检查、诊断、处理抢救室抢救办理入院手续转院283 质量管理体系文件-工作流程LC-185：门诊急危重患者处理流程发布科室：门诊部生效日期：2014.07文件编号：LC-185修订日期：先抢救后补办相关手续门诊危急重患者接诊医师对病人评估立即实施急救，并通知相关科室配合抢救经抢救病人病情稳定后补办相关手续，接受相关辅助检查经抢救病情仍未缓解者办理转院手续病情再评估转入普通病房283 质量管理体系文件-工作流程LC-186：三无患者急诊救治流程发布科室：门诊部生效日期：2014.07文件编号：LC-186修订日期：2014.10晚间报告行政总值班诊治、抢救确定的三无患者接诊联络报告白天报告门诊部清醒者非清醒者询问患者地址及家属电话由110协助寻找家属通知家属来医院办理暂记账协调各部门清点财物同时两人清点填清单严格交班病情稳定者允许离院需留院继续治疗者转相关科室死亡带班领导/主任协调相关人员送殡仪馆283 质量管理体系文件-工作流程LC-187：门诊病人突发病情变化抢救流程发布科室：门诊部生效日期：2014.07文件编号：LC-187修订日期：2018.02病情危重者转抢救室继续抢救门诊病人就诊过程中突发意外就诊科室医生就地抢救，其他工作人员配合根据病情启动应急预案，开通“绿色通道”同时拨打急诊科急救电话昌乐院区：6225810，潍坊院区：7622120急诊值班人员接到抢救电话立即通知值班医师、护士携带抢救箱等物品，就地抢救实施抢救措施，做好抢救记录病情稳定者分流至相关科室病房留观室283 质量管理体系文件-工作流程LC-188：门诊大规模抢救工作流程发布科室：门诊部生效日期：2014.07文件编号：LC-188修订日期：2015.01电话告知立即报告急诊室主任、护士长启动应急机制，通知二线或三线值班医护患者数量≤5人，急诊室组织人员进行抢救，＞5人，日间报告医务处，晚间报告行政值班人员科主任、护士长负责组织实施抢救工作所有参加抢救的医护人员听从指挥，积极配合，保证抢救、治疗工作有条不紊的进行二线或三线值班医护人员陪送患者完成各种检查，需收住院的患者，备齐急救物品、药品，陪送至科室，做好详细交接工作大规模、多数量的患者直接就诊接诊者：了解事件发生的情况，患者数量、危重程度、到达时间，通知急诊科，做好应急准备分诊护士做好预检、分诊工作保证，保证就诊秩序良好根据疾病或伤员的轻重、缓急分别处置直接进入急诊绿色通道，优先抢救、检查和治疗抢救工作病情急危重者病情相对紧急者一般病情有可能发展为危急病情，应积极治疗，可进入急诊绿色通道可以缓一步治疗、检查，应做好患者家属的解释、安抚工作救工作分诊护士将患者安置于抢救室，急诊科主任、护士长指定专门的医护人员进行抢救人员分工护士1：负责电话联系通知相关科室人员行专科会诊，登记患者姓名、年龄、受伤部位或患者病情通知后勤保障或，相关科室、医技部门做好准备。护士2：测量生命体征，简要护理体检，记录护士3：开放静脉通路、采血，遵医嘱用药护士4：给氧、监护、管理呼吸道，观察病情变化。283 质量管理体系文件-工作流程LC-189：门诊工作质量检查流程发布科室：门诊部生效日期：2014.07文件编号：LC-189修订日期：2018.02门诊质控组织每月检查院长审批门诊部汇总分管领导审核每月财务科兑现奖惩整理存档每月综合目标考核小组反馈283 质量管理体系文件-工作流程LC-190：心理咨询中心就诊流程发布科室：门诊部医务科生效日期：2017.07文件编号：LC-190修订日期：来访者预约者挂号（一楼）心理咨询中心就诊（三楼）签署协议、办理咨询手续（三楼）收费处交费（一楼）心理测量检查（二楼东侧）接受心理咨询与治疗（三楼心理咨询室）续约结束转介不适合咨询者解释并转诊未预约者心理咨询中心就诊（三楼）283 质量管理体系文件-工作流程LC-191：心理咨询师工作流程发布科室：门诊部医务科生效日期：2017.07文件编号：LC-191修订日期：服务台接诊挂号或预约的来访者确定来访者是否在咨询范围，分诊办理登记手续，签署协议书，开具检查单、交费医嘱不在咨询范围内，耐心解释并转诊去咨询室实施咨询结束咨询，做好预约完善咨询记录整理咨询室用品283 质量管理体系文件-工作流程十二、院感管理工作流程283 质量管理体系文件-工作流程LC-192：医院感染病例报告流程发布科室：感管办生效日期：2014.07文件编号：LC-192修订日期：2015.01填写院感病历报告卡于24小时内上报根据院感诊断标准确定院感病例感管办核查病历并登记根据情况指导科室制定院感防控措施并督导落实283 质量管理体系文件-工作流程LC-193：医院感染暴发、应急处置流程发布科室：感管办生效日期：2015.01文件编号：LC-193修订日期：2018.02医院感染暴发：科室患者短时间内发生3例以上同种同源医院感染病例现象；疑似感染暴发：科室患者短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。感管办到达现场调查、核实、确认暴发感染专职人员、临床医务人员、检验科人员监测科主任立即报告感管办、医务科、护理部立即报告有关领导，组织人员调查小组成员及相关科室密切配合，积极进行调查、分析、防控启动预案1、进行流行病学调查，对病例的三间分布（时间、地区、人群）进行描述，推测可能的传染源、传播途径及感染因素；2、对感染病例进行病原学检测，对可能的传染源及传播途径进行微生物检测；3、制定控制措施，初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离；4、分析调查资料，尽快制定落实针对性的消毒、隔离措施。1、12h内报告：5例以上的疑似医院感染暴发；3例以上的感染暴发。2、2h内报告：10例以上医院感染暴发；发生特殊或新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染疑似暴发。高新区卫计局电话：8891120高新区疾控中心电话：8885685感染控制，预案终止；写出调查报告，制定下一步防控措施。密切配合卫生行政部门进行调查、控制工作，包括调查采样、现场询问、患者隔离、后勤保障等。总结经验教训，进行结果反馈。283 质量管理体系文件-工作流程LC-194：多重耐药菌感染监测、报告、处置流程发布科室：感管办生效日期：2014.07文件编号：LC-194修订日期：2018.02各科室发现感染患者及可疑感染患者采集微生物检验标本送检验科检验科检出多重耐药菌株按危急值报告程序报告送检科室报告科主任、护士长，通报全科人员，包括保洁人员感管办医生：1、下多重耐药菌接触隔离医嘱；2、属院内感染者应于24h内上报感管办；3、科室多重耐药菌登记；4、病程记录多重耐药菌控制措施和抗菌药物应用；5、标准预防的基础上，实施接触隔离措施。护士：标准预防的基础上，实施接触隔离措施。1、多重耐药菌标识4处（床头或床尾、病历夹正面、一览表、腕带）。2、首选单间隔离，无条件者实施床旁隔离。3、外出检查、转诊之前应电话通知接诊科室，检查申请单粘贴多重耐药菌标识，接诊科室采取相应隔离措施。4、接触患者前后进行手卫生，接触多重耐药菌病人伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、分泌物、排泄物等应戴手套。5、物体表面清洁消毒，接触患者的设施、仪器等表面采用适宜的消毒剂擦拭，出现感染暴发或疑似暴发，增加清洁消毒频次。6、专物专用（如听诊器、血压计、体温表、输液架等），不能专用的医疗器械、器具用后消毒，换下的被服贴上多重耐药菌标识。7、严格遵守无菌技术操作规程。8、个人防护（近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜，穿隔离衣）。9、医疗废物处理（防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒，双层医疗废物袋包装）。10、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将多重耐药菌感染患者安排在最后进行。11、限制无关人员出入病室。实施监管临床症状好转或治愈或送检2次相关检验标本均为阴性（间隔24h/次），解除隔离感管办登记入档，每季度统计分析、整改每季度形成细菌耐药监测报告，向全院公布常见分离细菌菌株及药敏情况、细菌耐药预警等283 质量管理体系文件-工作流程LC-195：医疗废物处理流程发布科室：感管办生效日期：2014.07文件编号：LC-195修订日期：2015.01医疗废物处理流程利器盒收集针头刀片安瓿废弃的一般性药物细胞毒性和遗传毒性药物废弃的疫苗、血液制品影像实验室的化学试剂废弃的各类化学消毒剂废弃的汞血压计、汞温度计含体液、血液、排泄物传染病人的生活垃圾（须双层包装）废弃输注、医器、塑料品废弃标本出科登记出科登记压力灭菌后专用运输具感染性废物医院医疗废物暂存地医疗废物处置中心损伤性废物药物性废物化学性废物283 质量管理体系文件-工作流程LC-196：医疗废物流失、泄露事故紧急处理流程发布科室：感管办生效日期：2015.01文件编号：LC-196修订日期：2018.02按规定时限上报市卫生计生委及环保局调查处理结束后，将结果报市卫生计生委及环保局，分析总结防范类似事件发生发现医院废物流失、泄露、扩散及意外事故立即保护现场立即报告总务科（6679）感管办（6209）立即报告院总值班（5087）报分管院领导、通知相关科室感管办对流失、泄露、扩散的医疗废物进行评估，确定应急措施保卫科安排保卫人员保护现场医务科、护理部对健康受损人员组织妥善救治总务科组织人员进行现场医疗废物清理及环境消毒处理必要时请环保部门进行环境安全监测1、发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故后，48h内上报市卫生计生委及环保局。2、致1人以上死亡或3人以上健康损害，需提供医疗救护和现场救援时，12h内向市卫生计生委报告。3、致3人以上死亡或10人以上健康损害，需提供医疗救护和现场救援时，2h内向市卫生计生委报告。4、致传染病传播事故或可能发生时，按照《传染病防治法》及有关规定报告。工作日夜间和节假日283 质量管理体系文件-工作流程LC-197：医务人员职业暴露处理流程发布科室：感管办生效日期：2014.07文件编号：LC-197修订日期：2015.01皮肤刺伤用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤暴露源状况不明或病原检测阴性认真分析暴露种类，根据具体情况处置根据暴露级别预防用药被HIV阳性患者血液、体液污染粘膜损伤生理盐水冲洗粘膜在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压75%酒精或0.5%碘伏消毒包扎伤口上报感管办被HBV阳性患者血液、体液污染检测HBsAg、抗-HBs，根据情况接种疫苗、免疫球蛋白感管办登记汇总，定期随访283 质量管理体系文件-工作流程LC-198：医务人员职业暴露报告流程发布科室：感管办生效日期：2015.01文件编号：LC-198修订日期：暴露当事人报告科主任、护士长填写医务人员职业暴露报告表科室负责人签字报感管办，感管办主任签字感管办备案，留取报告单，做好跟踪随访283 质量管理体系文件-工作流程LC-199：医院感染监测流程发布科室：感管办生效日期：2015.01文件编号：LC-199修订日期：紫外线灯照射强度监测使用科室每日监测，照射强度感管办每半年监测一次环境卫生学监测物体表面、医务人员的手、空气感管办感染病例监测医师上报院感病历报告卡感管办查病历感管办采集标本、送检感管办每月将监测结果反馈到科室感管办每月将监测结果汇总、分析，每季度通报283 质量管理体系文件-工作流程十三、医保办工作流程283 质量管理体系文件-工作流程LC-200：参保病人门诊就诊流程发布科室：医保办生效日期：2014.07文件编号：LC-200修订日期：报销、收费处方检查单取药医技检查出示医疗保险证、卡审批医保办主任科室主任参保病人初步诊断门诊医生住院治疗特殊检查单283 质量管理体系文件-工作流程LC-201：慢病门诊病人就诊流程发布科室：医保办生效日期：2014.07文件编号：LC-201修订日期：2018.02参保病人出示医疗保险证、卡，取出慢病档案挂号处方检查单联网报销门诊收费取药医技检查慢病门诊医生初步诊断住院治疗特殊检查单审批医保办主任科室主任病历交医保办说明：1、病人在医保窗口出示证件取出门诊医保病历、处方，到专家门诊就诊。2、在住院或收款窗口挂号。3、诊疗过程中，由门诊医生负责管理门诊医保病历，如病人取药，开双处方；将检查报告单贴在医保病历。4、诊疗结束，病人持医保病历、处方到住院或收费窗口联网报销并交费，将病历、检查报告单、处方由医保办工作人员存档并取回慢性病证。5、病人持发票、处方、检查单到药房取药或相关科室做检查。283 质量管理体系文件-工作流程LC-202：参保病人住院流程发布科室：医保办生效日期：2014.07文件编号：LC-202修订日期：2015.012018.02参保病人出示医疗保险证、卡门诊医生初步诊断住院处办理住院手续医保办复印有效证件住院治疗科室预约出院住院处办理报销出院手续离院医保办审核确认住院费用283 质量管理体系文件-工作流程LC-203：医保住院患者异地就医转诊流程发布科室：医保办生效日期：2018.02文件编号：LC-203修订日期：科室会诊记录治疗效果不佳或家属提出转院科室填写《转院审批表》签字医保办审核、盖章分管领导审核签字属地社保经办机构签字、备案《转院审批表》交回医保办医保办登记、回访283 质量管理体系文件-工作流程十四、社防科工作流程283 质量管理体系文件-工作流程283 质量管理体系文件-工作流程LC-204：精神卫生工作督导考核流程发布科室：社防科生效日期：2014.07文件编号：LC-204修订日期：2018.02制定计划制定严重精神障碍管理治疗工作督查计划与督查表，督查组成员进行分工，确定被督查单位安排行程确定督导考核时间，安排督查行程，发通知给被督查单位和督查组成员听取汇报现场与被考核单位进行座谈、听取汇报查阅资料查阅精神卫生工作相关政策文件、实施方案、制度措施等资料，并收取相关资料复印件现场督导考核卫生行政部门：体系建设、组织管理、医疗保障、经费管理与使用、督导与考核业务部门：1、精防机构：服务网络、组织管理、经费管理与使用、组织人员培训、技术指导、信息系统管理与发病报告等。2、基层医疗机构：组织管理、患者信息管理、随访管理、分类干预、健康体检等工作效果：网络覆盖率、报告患病率、患者管理率、规范管理率、病情稳定率、轻度滋事率、肇事肇祸率、精神卫生知识知晓率督查组讨论后反馈督导考核意见填写督查考核报告，负责人签字，报市卫生计生委283 质量管理体系文件-工作流程LC-205：严重精神障碍患者管理服务流程发布科室：社防科生效日期：2014.07文件编号：LC-205修订日期：如有危险体征，须立即转诊，2周内随访转诊情况查找原因对症治疗2周时随访规定剂量范围内调整现用药物剂量2周时随访必要时与原主管医师联系或在精神专科医师指导下治疗无效稳定建议转诊，2周内随访转诊情况继续现治疗方案3个月时随访对症治疗建议转诊2周内随访继续现治疗方案；3个月时随访指导患者和家属如何配合治疗；告诉家属出现何种异常应立即复诊；有针对性康复指导；填写相应健康档案检查有无危重情况发生；对患者进行危险性评估；检查患者的精神症状（阳性症状、阴性症状、自知力）；检查患者躯体情况、饮食情况、睡眠情况、社会功能状况、相关实验室检查基本稳定稳定不稳定危险性1-2级或精神病症、自知力、社会功能至少一方面较差伴有药物不良反应或躯体症状恶化病情波动或药物疗效不佳危险性3-5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病危险性0级且无其他异常283 质量管理体系文件-工作流程LC-206：严重精神障碍管理治疗项目管理工作流程发布科室：社防科生效日期：2010.07文件编号：LC-206修订日期：2014.07行政管理省卫生计生委技术指导业务管理省项目办省精神卫生中心市卫生计生委市项目办市精神卫生中心县市区卫生计生委县市项目办县市精神卫生中心基层医疗服务机构村（居）委会、村卫生院283 质量管理体系文件-工作流程LC-207：严重精神障碍管理治疗项目工作基本流程发布科室：社防科生效日期：2010.07文件编号：LC-207修订日期：2014.072018.02指导社区定期对治疗管理的患者进行随访管理与健康教育对有急性药物反应及肇事肇祸等行为的患者提供应急处置，并为需要住院的贫困患者进行住院救助治疗对个人信息表、补充信息表、随访记录表及健康体检表等进行审核对筛选出的病例建档立卡，按照项目服务知情同意的原则，进行随访管理对登记的患者进行精神科诊断复核及危险性评估，填写技术表：《病例诊断符合及肇事肇祸危险性评估表》对项目区内常住人口严重精神障碍患者进行登记筛选免费门诊服药的对象，实行免费服药治疗合格的表格，按要求建立电子健康档案和录入《国家严重精神障碍信息系统》283 质量管理体系文件-工作流程LC-208：严重精神障碍管理治疗项目培训工作流程发布科室：社防科生效日期：2010.07文件编号：LC-208修订日期：2014.07项目办教材编印计划安排民警和居委会人员社区精神疾病相关情况识别和处理、科普知识宣传个案管理员、村医精神疾病基本知识与技能，随访相关要求基层医疗卫生人员专业知识和技能、数据、个案及随访管理患者家属疾病基本知识、健康教育及患者的家庭护理精神卫生专业人员患者规范化治疗与护理行政管理人员工作管理与协调283 质量管理体系文件-工作流程LC-209：严重精神障碍诊断、评估、管理流程发布科室：社防科生效日期：2010.07文件编号：LC-209修订日期：2014.07从事精神科专业5年以上的精神科医师病例诊断复核危险性评估病人家属病例报告个案管理员建立个案管理手册、按要求随访专科医院病例报告个案管理员入户调查、登记项目办公室对建档、管理、录入进行审核、指导民政、公安残联等部门病例报告283 质量管理体系文件-工作流程LC-210：免费应急处置流程发布科室：社防科生效日期：2010.07文件编号：LC-210修订日期：2014.07门（急）诊“110”送入家属送入应急处置小组村（居）委会送入给予紧急处置门诊治疗紧急住院精神科专业医生、护士283 质量管理体系文件-工作流程LC-211：门诊免费服药流程发布科室：社防科生效日期：2010.07文件编号：LC-211修订日期：2014.072018.02领取药品项目办留其中一处方存档。家属持另一处方直接到药房取药发药时需同时有“特困救助”印章、项目办人员、患者及家属签字。登记对帐药房、药库、项目办分别对发放的药品进行登记，每季度进行汇总、对账提出申请申请免费药物治疗的患者，首先是已录入《国家严重精神障碍信息系统》且危险性评估在3级及以上的贫困严重精神障碍患者。患者及家属向项目办公室提出申请，领取《潍坊市严重精神障碍主要免费药物治疗审批表》提交资料患者本人或家属向项目办公室提交审批表、门诊病例或住院病历复印件、患者身份证原件及复印件、患者近期照片、所在村（居）委会对申请人身份和经济状况的证明综合审核项目办公室对申请人的资格进行综合审查，对符合条件者发放“救助卡”，患者及家属签定《免费服药治疗知情同意书》签字盖章患者来院取药时需持“救助卡”到项目办进行身份审核，专家门诊医生确定治疗方案，开具免费药物处方，书写门诊病历。项目办加盖“特困救助”印章并登记。药品发放实行定期定量定额发放（每月10日—16日，周六周日及节假日除外，1次1月的药量，不超定额）283 质量管理体系文件-工作流程LC-212：门诊免费化验流程发布科室：社防科生效日期：2010.07文件编号：LC-212修订日期：2014.072018.02每季度患者及家属持救助卡到项目办。时间：3月、6月、9月、12月的10日至16日（每月10日--16日，周六周日及节假日除外）。精神科医生开具双辅检单，家属在双辅检单上签字。免费专项化验项目：血常规、肝功、心电图项目办对患者进行身份审核项目办加盖“特困救助”印章并签字，留其中一辅检单存档家属持另一辅检单直接到相关辅检科进行检查。检查时需同时有“特困救助”印章、项目办人员、患者及家属签字检查结果反馈到专家门诊，医生查看检查结果，最后粘贴到患者门诊病历中283 质量管理体系文件-工作流程LC-213：文章审阅流程图发布科室：社防科生效日期：2015.01文件编号：LC-213修订日期：2018.02草拟人组版人科室主任审阅审批院报、网站或其他媒体刊登分管领导283 质量管理体系文件-工作流程十五、质管办工作流程283 质量管理体系文件-工作流程LC-214：综合目标考核流程发布科室：质管办生效日期：2014.11文件编号：LC-214修订日期：2018.021、综合目标考核小组组长每月5-10日编制《综合目标考核计划》，制订考核要求和重点，对考核小组成员进行分组（须有考核领导小组成员1人），确定各考核专业小组组长，报考核领导小组副组长审核、组长批准，于每次考核前下发至考核领导小组成员及各专业考核小组副组长。2、各考核专业小组根据综合目标考核计划的安排和要求，于每月10－15日进行考核，并由副组长将考核内容和结果填写在《综合目标考核记录表》中，组长审核签字后交质管办。3、考核完毕，由考核小组组长召集考核小组会议，讨论在考核过程中发现的问题和不足，由质管办汇总，交考核小组组长，由其编制《综合目标考核情况汇总表》，经考核领导小组副组长审核、组长审批，于当月20日前，交由办公室以便函发放至院领导及各科室，《综合目标考核情况汇总表》复印件交财务科，奖惩兑现。4、各职能科室每月15日前将日常检查结果报质管办，一并通报及奖惩兑现。5、对考核中存在的问题由质管办分类填写《综合目标考核存在问题整改记录表》，以电子版发放至各科室，各科室负责人对存在的问题分析原因，制定相应的整改措施，并认真落实，下月考核时由各考核专业小组对整改效果进行验证。整改记录电子版当月30日前交质管办。6、质管办每季度对综合目标考核情况进行统计、分析，并反馈至各科室，作为科室质量持续改进的依据。7、综合目标考核过程中形成的记录由质管办存档。283 质量管理体系文件-工作流程综合目标考核流程图各科室分析原因，制定整改措施，组织实施考核小组下月考核时对整改效果进行追踪验证考核小组副组长编制考核计划经考核领导小组副组长审核、组长审批经考核领导小组副组长审核、组长批准《综合目标考核情况汇总表》复印件交财务科，奖惩兑现办公室以便函发放至院领导及各科室质管办编制综合目标考核存在问题整改记录表发放至各科室职能科室质量检查结果交质管办质管办汇总，交考核小组组长，由其编制《综合目标考核情况汇总表》考核实施整改记录电子版交质管办283 质量管理体系文件-工作流程283 质量管理体系文件-工作流程LC-215：医疗安全（不良）事件报告处置流程发布科室：质管办生效日期：2014.11文件编号：LC-215修订日期：必要时报经相关质量管理委员会讨论通过反馈至相关科室，整改落实，持续改进质管办初步审核、登记，发放至相关职能科室职能科室调查核实，提出补救措施及整改意见反馈至相关科室整改落实紧急情况电话报告书面报告发生/发现医疗安全（不良）事件现场立即处理报告科室负责人及职能科室职能科室每月对不良事件进行汇总、分析，制定持续改进措施网络直报上级行政主管部门质管办每季度对不良事件报告及处置情况进行汇总、分析提报医院质量与安全管理委员会讨论，提出整改意见及奖惩措施，上报院长办公会汇总分析及报告表复印件交质管办283 质量管理体系文件-工作流程LC-216：质量管理培训流程发布科室：质管办生效日期：2014.11文件编号：LC-216修订日期：确定质量管理培训项目制定培训计划设计培训课件确定培训方式准备培训条件选定培训人员实施培训计划培训效果评价培训资料归档效果不满意283 质量管理体系文件-工作流程十六、司法鉴定工作流程283 质量管理体系文件-工作流程LC-217：司法鉴定流程发布科室：司法鉴定科生效日期：2011.03文件编号：LC-217修订日期：2015.01委托有鉴定起动权的公安、检察、法院、监狱等作为委托方提供委托书、送检材料不符合鉴定条件的不予受理合同评审审核送检材料、委托书受理符合鉴定条件的案件予以受理，并填写材料接受清单，签订司法鉴定协议书鉴定资料或手续不齐全的，补充材料后再予以受理鉴定实施按照相关法律法规及本所的鉴定程序进行鉴定需补充材料或被鉴定人不合作而鉴定中止的，材料补充后或再次检查需补充材料但委托机关无法提供或被鉴定人不配合时终止鉴定鉴定意见书送达按约定方式完成鉴定意见书的交接283 质量管理体系文件-工作流程283 质量管理体系文件-工作流程十七、药剂科工作流程LC-218：药剂科调剂差错管理流程发布科室：药剂科生效日期：2014.07文件编号：LC-218修订日期：发现差错核对相关处方和药品报告部门负责人查找患者报告药剂科主任填写报告事件处理报医务科严重事件283 质量管理体系文件-工作流程LC-219：药剂科药品效期控制程序发布科室：药剂科生效日期：2014.07文件编号：LC-219修订日期：药房近效期药品（≤6个月）鱼骨头标注报告药库部门间调剂通知相关科室退回公司部门间调剂小于三个月小于六个月283 质量管理体系文件-工作流程LC-220：药害事件报告、处置流程发布科室：药剂科生效日期：2014.07文件编号：LC-220修订日期：药害事件（药品损害事件、用药错误、药品群体不良事件、严重药品不良反应等立即抢救，并做好观察和处理及相关记录，所在科室保存好相关药品、物品留样科主任、护士长药剂科、医务科（日间）医院总值班（夜间、节假日）应急指挥小组协调启动应急预案应急指挥小组迅速开展临床调查，分析事件发生的原因，必要时采取暂停药品的使用等紧急措施；医院严格执行药品监督管理部门针对药害事件所涉及的药品采取暂停生产、销售、使用或召回药品等控制措施立即报告立即报告立即报告立即报告后勤保障紧急组织救治潍坊市卫生计生委、药监局、省药品不良反应监测中心组织应急处理专家组成员急会诊，给予技术支持，制定治疗方案立即报告283 质量管理体系文件-工作流程LC-221：药剂科突发事件药品供应流程发布科室：药剂科生效日期：2014.07文件编号：LC-221修订日期：紧急药品需求（药房接到电话或通知）做好记录（品名、规格、数量、时限、诊断等）调配药品报告药剂科主任通知相关科室做好交接采购员采购急需药品及时通知相关科室报告行政值班、分院院长药品齐全药品不全药品到位采购不到283 质量管理体系文件-工作流程LC-222：高危药品管理流程发布科室：药剂科生效日期：2014.07文件编号：LC-222修订日期：药事管理与药物治疗学委员会药剂科护理部医务科调剂室药库护理单元患者专用药柜警示标识专用药架警示标识双人复核双人复核283 质量管理体系文件-工作流程LC-223：药品召回流程发布科室：药剂科生效日期：2014.07文件编号：LC-223修订日期：质量与安全管理小组质量与安全管理员药库调剂室病区患者命令下达药品召回283 质量管理体系文件-工作流程LC-224：病区备用药品配备、补充、调换及销毁流程发布科室：药剂科生效日期：2014.07文件编号：LC-224修订日期：2015.01院长签字库存效期情况医务科护理部业务院长分管领导药剂科用药医嘱单调剂室发药调剂室调换带回调剂室部门负责人签字药剂科主任签字分管领导签字报损、集中销毁药品配备药品补充药品调换报损及销毁283 质量管理体系文件-工作流程LC-225：摆药站工作流程发布科室：药剂科生效日期：2015.01文件编号：LC-225修订日期：2015.012018.02审核确认发药打印口服医嘱单摆药摆药人员签字护理人员核对摆药相符签字完成摆药不符摆药站复核、更正、登记283 质量管理体系文件-工作流程LC-226：药品采购流程发布科室：药剂科生效日期：2014.07文件编号：LC-226修订日期：2018.02交送货人员退回验收员在发票、供货单、回执上签字或盖章回执单交送货人员药库药品保管员入库，填写药品入库登记会计做微机入库，每月底将发票及入库单交财务科药品保管员提交药品采购计划药库负责人结合当前药库库存对计划审议修改科主任对采购计划进行修订分管院长、院长审核签字采购员网上采购验收员按验收程序验收药品采购员备案《首营企业审核表》、首营企业资质材料、推销员资质材料及《首营药品审批表》归档保存药品管理与药物治疗学委员会通过的临床急需药品验收不合格验收合格随货同行单及药品发票283 质量管理体系文件-工作流程LC-227：门诊药房发药操作流程发布科室：药剂科生效日期：2014.07文件编号：LC-227修订日期：2018.02调配处方复核发药病人电子收方检查处方审核用药适宜性不合格处方（医师修改后）重新审核合格处方，打印电子病历逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性需做皮试药品，处方医师是否注明过敏试验及结果；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法正确性；选用剂型与给药途径合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其他用药不适宜情况按处方内容细心、准确、快速调配并签名1、严格执行四查十对：查处方，对科别、性名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。2、严格核对：处方与微机核对，保证准确无误。3、进行用药交代与指导唱收唱付283 质量管理体系文件-工作流程LC-228：假、劣药品及调剂错误药品导致人身损害处置预案流程发布科室：药剂科生效日期：2014.07文件编号：LC-228修订日期：立即报告药害事件（药品损害事件、用药错误、药品群体不良事件，严重药品不良反应等）立即抢救，并做好观察和处理及相关记录，所在科室保存好相关药品、物品留样科主任、护士长医务科、药剂科相关部门医院总值班（夜间、节假日）紧急组织救治应急指挥小组协调启动应急预案1、应急指挥小组迅速开展临床调查，分析事件发生原因，必要时采取暂停药品使用等紧急措施。2、医院严格执行药品监督管理部门针对药害事件所涉及的药品采取暂停生产、销售、使用或召回药品等控制措施潍坊市卫生计生委、药监局、药品不良反应监测中心组织应急处理专家组成员急会诊，给予技术支持，制定治疗方案后勤保障立即报告立即报告立即报告立即报告283 质量管理体系文件-工作流程LC-229：输液反应应急处理流程发布科室：药剂科生效日期：2014.07文件编号：LC-229修订日期：患者发生输液反应报告药剂科、感管办保留原输液器和药液立即更换液体及输液器，保留静脉通路报告主管医师，遵医嘱给药密切观察病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑医师填写ADR报表，详细记录患者姓名、药名、生产厂家、生产批号报送药剂科相关部门如患者及家属有异议报告医务科（医院总值班）、护理部（夜值班护士长）立即按有关程序对输液器具和药物进行封存及送检，分析查找发生输液反应的原因医务科、药剂科相关部门帮助问题科室或护理单元向患者（家属）做好解释283 质量管理体系文件-工作流程LC-230：超说明书用药流程发布科室：药剂科生效日期：2014.07文件编号：LC-230修订日期：临床科室提出申请提供循证医学证据医院药事管理与药物治疗学委员会伦理委员会审核医务科备案患者签署知情同意书超说明书用药283 质量管理体系文件-工作流程LC-231：麻醉药品、精神药品报损、销毁流程图发布科室：药剂科生效日期：2014.07文件编号：LC-231修订日期：2015.01临床科室人员造成麻、精药品报损药库工作人员造成麻、精药品报损药房工作人员造成麻、精药品报损当事人、证明人据实填写书面材料签字后附药品残骸及时上报当事人、证明人据实填写书面材料签字后附药品残骸及时上报当事人、证明人据实填写书面材料签字后附药品残骸及时上报护士长确认、签字，科室主任签字部门负责人确认、签字部门负责人确认、签字部门负责人审核、签字报损登记、财务处理药剂科主任审核签字销毁记录卫生行政部门监督签字补充药品283 质量管理体系文件-工作流程LC-232：药品调剂应急流程发布科室：药剂科生效日期：2014.07文件编号：LC-232修订日期：停电收费系统故障调剂处方核对病人发票发放药品发票打钩标示开具手工处方按药价表手工划价手工收费调剂发放恢复正常处方另放及时确认核对库存否是283 质量管理体系文件-工作流程283 质量管理体系文件-工作流程十八、检验科工作流程LC-233：标本溢洒处理流程发布科室：检验科生效日期：2015.01文件编号：LC-233修订日期：283 质量管理体系文件-工作流程检验标本溢洒时，应根据标本状态及时进行处理，以免造成实验室污染及工作人员职业暴漏感染，根据检验标本的特点，特制定以下程序，发生标本溢洒时应严格按照以下流程进行处理：1、标本溢洒时，首先要根据标本溢洒的位置判断是否会立即造成工作人员职业暴漏，如果溢洒发生在实验台面等未直接接触医务人员身体的地方，应先设置标本溢洒标识，防止其他工作人员接触标本。2、如果病原微生物泼溅在实验室工作人员的衣服、鞋帽上或实验室桌面、地面，立即选用75%的酒精、碘伏、1000mg/L有效氯消毒液等进行消毒。消毒处理后的标本应在做好个人防护的情况下将标本置于黄色垃圾袋中，高压灭菌处理，并做好登记。根据标本是否检测完毕决定是否联系临床重新送检标本。3、若是患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水反复冲洗。4、标本溢洒导致工作人员通过意外吸入、意外损伤或接触暴露，应立即紧急处理，并及时报告感管办。如工作人员操作过程中被污染的注射器针刺伤、金属锐器损伤时操作不慎被锐器损伤等，应立即实行急救。首先用肥皂和清水冲洗伤口，然后挤伤口的血液，再用消毒液（如75%酒精、2000mg/L含氯消毒剂、0.5%的碘伏）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口（厌氧微生物感染不包扎伤口）。必要时服用预防药物，如果发生HIV职业暴露时，应在一到两个小时以内服用HIV抗病毒药。5、实验室实发生高致病性病原微生物泄漏、溢洒，实验室工作人员应及时向感管办，在2小时内向卫生主管部门报告，并立即采取以下控制措施，防止高致病性病原微生物扩散。6、标本溢洒后做好登记，并根据标本的处理状态及时通知临床科室进行标本的重新采集，并做好患者解释工作，以免造成患者不满。LC-234：检验科临检组工作流程发布科室：检验科生效日期：2014.07文件编号：LC-234修订日期：2018.02报告审核分发报告标本保存记录保存危急值报告标本处理合格标本核对信息标本编号实验准备血液常规检验尿液常规检验粪便常规检验其它常规检验生化检验采集标本递送到各专业实验室护士站化验室门诊病人住院病人急诊病人医师申请病人准备急诊检验标本验收不合格标本标本拒检免疫检验采集标本283 质量管理体系文件-工作流程LC-235：检验科生化组工作流程发布科室：检验科生效日期：2014.07文件编号：LC-235修订日期：医师申请护士站急诊检验临检室生化室标本验收不合格标本合格标本核对信息标本编号标本拒收试剂准备，仪器调试电解质检验室内质控生化检验质控合格质控不合格报告审核分发报告标本保存记录保存危急值报告标本处理283 质量管理体系文件-工作流程LC-236：检验科免疫组工作流程发布科室：检验科生效日期：2014.07文件编号：LC-236修订日期：医师申请护士站急诊检验临检室免疫室标本验收不合格标本合格标本核对信息标本编号标本拒收试剂准备，仪器调试特种蛋白检验室内质控标本保存记录保存危急值报告标本处理免疫学检验质控合格质控不合格报告审核分发报告283 质量管理体系文件-工作流程LC-237：检验科HIV筛查实验室工作流程发布科室：检验科生效日期：2014.07文件编号：LC-237修订日期：医师申请护士站急诊检验门诊化验室HIV筛查室标本验收不合格标本合格标本核对信息标本编号标本拒检仪器调试，试剂准备质控合格质控不合格报告审核分发报告实验操作阴性室内质控初筛阳性医务科标本保存记录保存标本处理283 质量管理体系文件-工作流程LC-238：门诊化验抽血流程发布科室：检验科生效日期：2014.07文件编号：LC-238修订日期：2018.02收款处窗口交费持化验单到检验科283 质量管理体系文件-工作流程窗口抽血生化免疫等项目血常规+血象、血沉血常规下午2:30取化验单1小时候后取化验单30分钟后取化验单自助打印报告单注：特殊化验项目，由抽血人员告知取报告单的时间、地点。LC-239：门诊化验流程（大小便常规）发布科室：检验科生效日期：2014.07文件编号：LC-239修订日期：2018.02收款处窗口交费持化验单到检验科283 质量管理体系文件-工作流程体液窗口领取大小便容器留标本送至体液窗口30分钟后自助打印报告单LC-240：危急值报告处置流程发布科室：检验科生效日期：2014.07文件编号：LC-240修订日期：检验人员发现患者的危急信息检查标本是否合乎检测要求，仪器设备运行是否正常、检测试剂是否有效、有无电磁干扰、室内质量控制是否在控立即复查，复查结果与第一次结果吻合无差异电话通知责任医师或责任护士，向临床了解临床对患者处理情况，若处理情况没有存在对检测结果明显干扰的因素、样本留样正确后，在《危急值结果登记本》上详细记录。如临床需要，请临床医护人员让患者重留标本，免费复查确认危急值后登记临床给予患者有效的干预措施或治疗病程中记录283 质量管理体系文件-工作流程LC-241：检验科不合格标本拒检流程发布科室：检验科生效日期：2014.07文件编号：LC-241修订日期：病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本的拒检制度。符合拒检的不合格标本范围：1、未正确使用抗凝剂的标本。2、严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本。3、血量不足于检验需要量的标本。283 质量管理体系文件-工作流程4、需要空腹抽血而未空腹的标本。5、需要特殊处理而没有做到的血标本。6、需防腐处理而未加防腐剂的尿标本。7、24小时尿标本无注明尿量的标本。8、经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验号等不相符者。9、采集的标本将严重影响检验结果者。拒检程序：1、对拒检的不合格标本应登记在不合格标本登记表上。2、必要时电话告知相关科室医生或护士。283 质量管理体系文件-工作流程十九、影像科工作流程283 质量管理体系文件-工作流程LC-242：放射防护及患者安全保护工作流程发布科室：影像科生效日期：2014.07文件编号：LC-242修订日期：检查门口设置射线警示标志，提示患者在候诊区等候上一患者检查完毕，下一患者进入检查室技师按检查执行单要求及病人情况决定是否需留陪人需留陪人时，陪人穿戴防护衣帽无需留陪人时，陪人到检查室外等候技师关闭检查室射线防护门技师按检查要求对患者检查部位外的身体区域用铅皮遮盖防护技师严格按照技术操作规程进行检查，杜绝重复摄影或扫描检查完毕，技师打开检查室射线防护门告知患者和陪人注意事项及取检查报告的时间、地点后，请陪人和患者尽快远离检查室283 质量管理体系文件-工作流程LC-243：影像检查流程发布科室：影像科生效日期：2014.07文件编号：LC-243修订日期：2018.02住院病人凭检查申请单体检病人凭体检申请单门诊病人门诊开单，收款处缴费检查完毕、按规定取报告放射、超声室登记、排队DR、胸透、超声、CT急诊、门诊病人住院病人在规定时间内取诊断报告各科室陪护家属或医护人员领取283 质量管理体系文件-工作流程LC-244：影像科随访工作流程发布科室：影像科生效日期：2014.07文件编号：LC-244修订日期：提交全科病例讨论，并将讨论内容及结果做详细记录诊断医师书写报告过程中发现疑难病例签发报告人员负责病例的及时追踪和随访随访内容包括治疗和愈后情况过程等获得随访结果后及时填写随访记录283 质量管理体系文件-工作流程二十、特检科工作流程283 质量管理体系文件-工作流程LC-245：特检检查流程发布科室：特检科生效日期：2014.07文件编号：LC-245修订日期：2018.02检查申请单核对数据和收费检查填写报告单复核登记发布报告随访283 质量管理体系文件-工作流程说明：1、新入院患者门诊未做心电图检查的，由病房电话通知心电图室，心电图室工作人员应即刻到病房为病人进行心电图检查，并发布报告。2、检查前均要核对患者姓名、年龄、检查部位、检查项目及收费；同时告诉患者检查的注意事项、报告单发放的时间、取报告单的地点等信息。3、认真核对检查申请单与收据是否相符，发现收费错误，应在收据上签字，并告知收款处予以更正。4、因患者不合作拒绝检查等原因需退费时，执行科室在申请单上注明原因并签字，开单医生、患者或家属在收据上签字，由开单医生报院领导审批，并在收据上签字后到收款处退费。住院申请单应由执行科室注明未查原因，退回病房处理。5、检查医生要认真分析检查结果，报告单填写内容应详尽，文字要通顺、流畅、清晰。6、报告单发放前要复核；对疑难病例，随时提出会诊或集体阅图，由上级医生或负责医生签字后发放报告单，报告单发放要由患者或家属签字，住院者由接收人签字。283 质量管理体系文件-工作流程LC-246：心电图检查操作流程发布科室：特检科生效日期：2014.07文件编号：LC-246修订日期：2018.02开机时检查心电图机各条线缆的连接是否正常包括导联线、电源线等接诊后仔细阅读已交费申请单，了解病史及检查项目病人休息片刻后仰卧接收检测，要求全身放松自然呼吸电极按着部位应先涂导电液，保证心电图质量按照标准、准确放置导联电极常规描记12导联心电图及时客观的出具诊断报告，核对无误后签发报告下班前应切断电源，盖好机器，清洗、消毒电极整理物品，摆放到位283 质量管理体系文件-工作流程LC-247：脑电图检查操作流程发布科室：特检科生效日期：2014.07文件编号：LC-247修订日期：2018.02开机时检查脑电图机及各条线缆的连接是否正常包括导联线、电源线等接诊后仔细阅读已交费申请单，了解病史及检查项目患者休息片刻后坐在沙发上进行检测，要求全身放松自然呼吸检查导联是否连接好让患者闭眼、放松、平静呼吸一般记录10-15分钟采集相关数据，然后打印结果及时客观的出具报告，核对无误后签发报告下班前应关闭机器切断电源，清洗、消毒电极整理物品，摆放到位283 质量管理体系文件-工作流程LC-248：心电图检查流程发布科室：特检科生效日期：2018.02文件编号：LC-248修订日期：持临床医师开具心电图检查申请收费室交费（门诊一楼交费，住院患者直接记账）按顺序排队持申请单及缴费发票检诊检查完毕等待结果283 质量管理体系文件-工作流程二十一、心理测量室工作流程283 质量管理体系文件-工作流程LC-249：出具心理测量报告流程发布科室：心理测量室生效日期：2015.01文件编号：LC-249修订日期：心理测量医师审核受试者一般信息、检查内容做好登记、规范检查检查医师据实书写报告（疑难报告及时请示上级医师或科主任）上级医师或科主任审核签字受试者或陪检者领取报告单并签字确认申请单、测试记录纸等相关材料整理留存283 质量管理体系文件-工作流程LC-250：结果存疑的心理测验报告处理流程发布科室：心理测量室生效日期：2014.07文件编号：LC-250修订日期：临床医师或司法鉴定室专家提出质疑通知测验室工作人员测验室工作人员立即做好登记并通知测验医师测验医师立即与提出质疑的医师沟通，并结合被试者病史、受检时合作程度、躯体状况、监察室环境、检查时间、主试的水平等对存疑结果进行分析分析完毕立即将结论反馈至提出质疑的医师并做好登记283 质量管理体系文件-工作流程283