金属和非金属矿山企业安全生产许可证换证申请书

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1、申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：金属与非金属矿山企业安全生产许可证换证申请书申请单位取证单位经办人联系电话填写日期申请单位名称地址邮编经济类型工商注册号登记日期登记机关主要负责人联系人联系电话许可范围许可证有效期原许可证编号取证单位名称地址主要负责人邮政编码联系人联系电话许可范围许可证有效期原许可证编号同时变更内容取证单位意见主要负责人（签字）：（单位盖章）年月日申请单位意见法定代表人（签字）：（单位盖章）年月日当地安监部门审核意见县（市、区）安监部门（盖章）年月日市安监部门（盖章）年月日填写说明一、本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地

2、质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十二条的规定申请直接办理安全生产许可证的延期手续。二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。四、企业申请直接办理安全生产许可证的延期手续只填写申请书表格中“申请单位”栏中的内容；企业为其所属的作业单位、生产设施、生产系统申请直接办理安

3、全生产许可证的延期手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的内容，不填写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。五、申请书表格中的“同时变更内容”栏的填写：指在申请延期换证时，按照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》等规定，需要对原安全生产许可证内容同时进行变更的，在此栏中填写变更前和变更后的相关内容。无变更内容的填写“无”。六、申请单位应同时提交原安全生产许可证副本。七、取证单位和申请单位意见应明确到期换证要求。免予现场审查申请书名　称主要负责人地址经济类型联系人联系电话安全管理部门名称安全管理部门负责人从业人员人数专职安全生产

4、管理人员人数原安全生产许可证编号安全标准化达标考评情况达标级别省级（原标准化）□一级□二级□证书编号（或文号）达标时间安全评价情况评价机构名称评价机构资质最近一次评价时间评价及整改确认结论企业承诺本企业于年月日通过了矿山企业安全标准化（）级考评，三年内未发生较大及较大以上事故，对建设项目严格履行“三同时”规定要求，未降低安全生产条件。根据国家和省有关安全生产许可证到期换证规定，符合安全标准化达标企业到期换证要求，现申请免予现场审查。作为企业法人代表（主要负责人），本人郑重承诺，本企业将严格遵守安全生产法律法规要求、保障安全生产投入、自觉接受各级安

5、全监管部门监督检查、认真开展隐患排查治理活动，确保安全生产。企业主要负责人（签章）：年月日（盖章）县（市、区）安全监管局确认意见负责人：经办人：年月日（盖章）市安全监管局确认意见负责人：经办人：年月日（盖章）省安全监管局矿山处审核意见负责人：经办人：年月日（盖章）省安全监管局意见负责人：年月日（盖章）注：此类申请书适用原安全标准化省级达标或按《金属与非金属矿山安全标准化规范》建立标准化体系达到一级、二级的企业。金属与非金属矿山企业安全生产许可证审查书申请单位取证单位受理编号受理日期受理人审查类别首次申请〔〕延期申请〔〕变更申请〔〕发证机关审查表项

6、目序号审查内容审查意见审查人签字备注1建立、健全主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制；制定安全检查制度、职业危害预防制度、安全教育培训制度、生产安全事故管理制度、重大危险源监控和重大隐患整改制度、设备安全管理制度、安全生产档案管理制度、安全生产奖惩制度等规章制度；制定作业安全规程和各工种操作规程。2安全投入符合安全生产要求，按照有关规定提取安全技术措施专项经费。3设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。4主要负责人和安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力经考核合格。5特种作业人员经有关业务主管部门考核合

7、格，取得特种作业操作资格证书。6其他从业人员按照规定接受安全生产教育和培训，并经考试合格。7依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。8对有职业危害的场所进行定期检测，有防治职业危害的具体措施，并按规定为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。9依法进行安全评价。10对作业环境安全条件和危险性较大的设备进行定期检测检验，有预防事故的安全技术保障措施。11石油天然气储运设施、露天边坡、人员提升设备、尾矿库、排土场、爆破器材库等易发生事故的场所、设施、设备，有登记档案和检测、评估报告及监控措施。12制订井喷失控、中毒窒息、边坡坍塌、冒顶片

8、帮、透水及坠井等各种事故以及采矿诱发地质灾害等事故的应急救援预案。13建立事故应急救援组织,配备必要的应急救援器材、设备；生产规模较小可