定额结算下保险医疗费用支付制度安排new

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1、财会研究2008年第4期总第114期·财务与金融·定额结算下保险医疗费用支付制度安排谭敏袁乐平【摘要】医疗保险机构与医院实行定额结算后，医院可通过分科定额结算办法将价格风险下移给科室，促使科室主动控费。而这种制度下，科室将通过牺牲患者利益实现自身效用；若医院按按实结算办法与科室结算医疗费用，则可在一定程度上解决上述问题。本文将针对按实结算办法建立数学模型，确定科室进行合理医疗的费用区间，并通过此模型说明按实结算下，科室通过均衡医患博弈，可在同时保证医院与患者双方利益的基础上有效地控制医疗费用。【关键词】分科定额结算按实结算道德风险合理医疗医患博弈【中图分类号】F84【文献标识码】A的

2、方法。一、引言二、两种结算制度下科室医疗方案在医疗费用第三方支付的医保体制下，道德风险是医疗控费中一大阻碍。按实结算体制下，医院假定科室有选择医疗方案的自主权，作为经济容易与患者合谋，虚增医疗费用。为规避这种价格人，科室在满足一定的约束条件下为实现利益最大风险，现大多数医保机构与定点医院实行定额结算化选择医疗方案。因此，可将科室医疗方案的选择制度，医院成为医疗控费的责任主体。现在问题是：问题概括为一个线性规划问题。医院与直接提供医疗服务的科室间的结算制度如l、两种结算制度下的科室的目标与约束条件何安排？可供选择的方案有两种：分科定额结算与科室效用主要由经济效用与声誉效用构成。在按实结

3、算。分科定额制度下，科室的实际医疗费用与定额值之在分科定额结算制度下，控费主体与控费责任间的偏差直接增减科室的经济效益。因此，不足医集于一体，控费效果显著。相反，在按实结算制度疗成为科室的一种理性选择。科室医疗方案只受患下，控费主体与控费责任分离，科室可能与患者合者效用最大化要求的约束。由于患者的医疗信息弱谋，达不到最佳控费效果。势，患者约束是一种软约束。但从社会公益角度来看，真正的合理医疗是在在按实结算制度下，科室医疗方案的选择同时充分保证患者利益的前提下选择最优方案控制医受医院与病人的约束。由于没有直接承担价格风疗费用发生额。分科定额支付制度下，尽管控费效险，科室来自医疗控费方面

4、的收益相对很少，不足果显著，但科室医生可能以其专业优势制造医疗假医疗激励被弱化。科室更多地从患者角度出发，选象，是在牺牲患者长期利益的基础上实现自身收择相对较优的医疗服务。科室在尽量满足患者的高益，且短暂医疗假象可能导致新一轮数量风险，反价医疗服务时受医院审核制度的约束，形成科室方而提高医疗总费用。按实结算制度可在一定程度上案费用的上限；在满足起码的患者医疗要求的前提解决上述问题。本文将通过分析科室的医疗行为，下使医院利益尽可能大，形成费用下限。因此通过以社会公益最大化为依据，寻求实现真正合理医疗医患双方约束，使得科室合理医疗费用值为一段区【作者简介】谭敏，女，1987年生，湖南衡山

5、人，中南大学数学院，主要研究方向：经济数学;长沙，410083袁乐平，男，1962年生，湖南衡山人，中南大学商学院教授，博士生导师，主要研究方向：人力资源管理;长沙，410083-28-·财务与金融·2008年第4期总第114期财会研究间。下不同疾病负责人的客户满意度尽量相等，即2、两种结算制度下医疗行为的道德风险分析nj1Uij≈Uik（j≠k）,故有U2i=ΣUij且qij=f（ijPij）,本文讨论的道德风险包括不足医疗和过度医nij=1疗两个方面，它们都不属于合理医疗。Uij=r（ijf（ijPij））（2）分科定额制度下，科室倾向于最大限度地将实医院效用也可分解为医院患者带

6、来的声誉效际医疗费用压低至患者最低要求。因实际人均医疗用与医保机构控费奖励。设a，b分别为医院的经济费用呈下降趋势，定额值、患者的最低限度随着之效用与声誉效用的权重，经济收益则为（a0-a1）×n×下降。患者实际受益程度随医疗水平的上升反而呈鄣，0≤鄣≤1（a0，a1为医保病人人均住院费用定额值下降趋势，造成因不足医疗带来的道德风险。按实与人均实际住院费）。一般地，a0>a1时，鄣→0，为控费结算制度下，道德风险同时来源于科室与患者合谋奖励比例；a0＜a1时，鄣→1，为超额支付比例。则等带来的过度医疗和医院激励机制引起的不足医nnjn1疗。本文将通过建立合理的数学模型，确定此制度U1

7、=ΣΣ（ɑ（D-Pij）×nij×鄣）+bnΣU2inii=1j=1i=1下科室最优医疗方案费用的上下限，分析说明在此Σnii=1方案下，道德风险可尽可能降低，实现医院，患者，（一般地，θ＜鄣）（3）保险公司的三赢，达到长期稳定的控费效果。医院为平衡各科室利益，尽量使不同的科室满三、按实结算制度下的费用方案模型意度相等，即U2i≈U2i（i≠j）。则有如下式：nnnj1Σ医保机构与医院定额结算办法按《湖南省城镇nU2ini=U2i=U2,U1=ΣΣɑ（D-