腰椎滑脱,中医针灸科病历样板

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1、实用标准入院记录姓  名：赵某某职  业：无性  别：男工作单位：淮阴区三树镇三坝村河南组年  龄：40岁住 址：淮阴区三树镇三坝村河南组婚  姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市入院日期：2014年12月13日08时30分民  族：汉族记录日期：2014年12月13日09时00分发病节气:小雪主诉:腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。现病史:患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行走时，髋关节发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处吃中药汤方治

2、疗，效果欠佳。有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）示：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。二月前，在工地上做事劳累后腰部疼痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦异常。严

3、重影响正常起居生活。现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院的CT片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。患者发病以来，无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。既往史：患者既往体健。否认有“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“手术、输血”史。预防接种随社会。无药物过敏史。个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未去过疫区无疫水接触史，无烟酒嗜好。婚育

4、史：适龄婚配，配偶体健。家族史：否认有家族性遗传性疾病史。望闻切诊精彩文档实用标准：神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质淡，苔薄白，脉沉细。体 格 检 查T:36.3℃P:70次/分R:18次/分BP:120/85mmHg神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体基本合作，偶有被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大；舌质淡，苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；

5、气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率70次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。专 科 检 查腰椎生理曲度稍变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸10°、左右侧弯15°；L4-S1椎体

6、压痛，叩击痛阳性，伴有右下肢疼痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阳性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射存在，病理反射未引出。            辅助检查:2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）：定位像示腰4椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰4-5，腰5-骶1腰椎间盘像周围膨出，腰3-4椎间盘形态正常，椎旁软组织未见异常。印象：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间

7、盘膨出。入院诊断：中医：痹症痛痹精彩文档实用标准西医：腰椎滑脱喻建军/孙慧乐病程记录2014年12月13日09时00分患者赵某某，男性，40岁，因"腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重半月"于今日由门诊拟"腰椎滑脱"收住入院。病例特点：1.患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行走时，髋关节发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。2014年10月13

8、日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）示：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。二月前，在工地上做事劳累后腰部疼痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦异常。严重影响正常起居生活。现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院的