术后镇痛的并发症与防治

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1、术后镇痛的并发症与防治术后镇痛是设法减轻或者消除因手术创伤引起的病人急性疼痛，其目的在于提高监护质量，降低术后并发症的发生率和死亡率，促进病人早日康复。自七十年代病人自控镇痛(patient－controlledanalgesia,PCA)开展以来，其技术渐趋成熟和完善，临床应用日益广泛，有关研究也更深入和细致。本文仅对有关术后镇痛的常见并发症与防治方面略做综述。术后镇痛常见的并发症主要包括镇静过度，呼吸抑制，恶心呕吐，皮肤瘙痒，腹胀便秘、尿潴留等，主要由应用阿片类药物产生。局麻药硬膜外镇痛可能会导致低血压、心动过缓、运动受限和感觉障碍及与硬膜外穿刺置管有关的并发症。有人报道103

2、0例术后PCEA(0.05％布比卡因＋4μg/ml芬太尼)患者的副反应发生情况为：瘙痒16.7％、恶心呕吐14.8％、过度镇静13.2％、呼吸抑制0.3％、低血压6.8％、运动阻滞2％、感染1％。另一报道1057例术后PCEA(0.1％布比卡因＋5μ-7-g/ml芬太尼)共3858例的并发症和意外事件，其发生情况为：瘙痒1.8％、恶心呕吐3.8％、过度镇静0.9％、严重呼吸抑制0.19％、低血压4.3％、运动阻滞0.1％、感觉障碍1.4％；硬膜外导管脱出5.1％、导管PCA泵连接脱落2.3％，穿刺点渗血2.2％、导管堵塞0.9％、单侧阻滞0.3％、穿刺点皮下肿胀0.2％、穿刺点皮下

3、血种0.2％、PCA泵故障0.1％。合理的平衡镇痛，联合用药或预先镇痛如：不同阿片类药物、阿片类与局麻药联合以及联用α受体阻滞药、氯胺酮、新斯的明、NSAIDs等药物，有助于提高镇痛效果，减少各自的剂量，减少并发症的发生。(一)镇静过度与呼吸抑制阿片类药物在产生镇痛的同时还作用于边缘系统，影响情绪的区域受体，产生镇静作用，使患者易入睡，敏感者呈嗜睡状态。轻度镇静对患者休息有益,但一定要防止中度以上镇静,此时患者持续嗜睡,可唤醒或不易唤醒,这反应患者体内镇痛药血药浓度已超过疼痛治疗需要,需即刻减少泵注药量,调控镇痛药用量以适应疼痛治疗需要。-7-阿片类药物能降低正常人的呼吸频率和幅度

4、，导致中枢性的呼吸抑制，呼吸中枢对C02反应性下降或呼吸模式的改变，表现为呼吸深度和频率的减低甚至窒息。这是诸多阿片类药物的副作用中最令人担忧的。统计显示，呼吸抑制发生率在持续输注吗啡镇痛时为0～1.7%，PCA时为0.1%～2.2%，椎管内输注阿片类药时为0.1%～1.0%，椎管内输注局麻药复合阿片类药时为0.1%～1.0%。呼吸抑制可能还与老年人、手术创伤后患者疲倦、个体对阿片类药物耐受降低或合用了其它中枢神经抑制药、合并腹内压或胸内压增高、术前存在的呼吸功能不全等因素有关。镇静程度是术后镇痛过程中防止呼吸抑制的最好监测指标，因为镇静过度常常是呼吸抑制的前兆。术后起码第一个24

5、小时内应行镇静程度、脉搏血氧饱和度和呼吸频率监测。密切观察其呼吸特点,检查皮肤颜色,定时唤醒患者,鼓励深呼吸,增加供氧,选择适当的体位来保持呼吸道的通畅。当患者体内镇痛药量累积至镇静达中度以上程度嗜睡时,呼吸频率可减慢至8次/min以下,SPO2则明显下降。此时就要立即停泵、吸氧、静脉滴注纳络酮拮抗等对症处理,一般均可在短时间内恢复正常。对于硬膜外适量阿片类药物而发生呼吸抑制的患者，应怀疑导管是否移位至蛛网膜下腔，这种情形下还应将导管退出1-2cm。（二）恶心呕吐由于阿片类药物可兴奋延髓催吐化学感受区，故无论以哪一种方式给予都可能引起术后恶心呕吐（Postoperativenaus

6、eaandvomiting,PONV），发生率可高达20%～30%。但术后引起恶心呕吐的因素还包括病人性别、年龄、受教育程度和术前用药、麻醉方法、手术种类与部位以及空腹与否等。常用的减少恶心呕吐倾向的方法包括避免长时间禁食、缺氧、容量过少及药物治疗。对于轻度的恶心（休息时无，运动时稍感恶心）和呕吐(1-2次/24小时)，可暂不予处理；而中度以上的恶心（休息时间断或持续恶心感）和呕吐（>3次/24小时）则应药物治疗。静注氟哌啶10-20μg·kg-1或胃复安0.1-0.15mg·kg-1或恩丹西0.1-0.15mg·kg-1，亦可用小剂量纳络酮0.5-1.0μg·kg-1静注来拮抗。

7、（三）皮肤瘙痒-7-吗啡行PCEA引起皮肤瘙痒早已为人熟知,其确切机制尚不清楚。吗啡具有对血管平滑肌直接作用和释放组织胺的间接作用,引起皮肤瘙痒，也有研究提示5-羟色胺3(5-HT3)受体与椎管内吗啡引起的瘙痒有关。程度较轻者可减慢阿片类药物的输注速度或降低其药物浓度，给予激素或抗组织胺药。恩丹西酮为高选择5-HT3受体阻滞剂,故也可用来对抗吗啡引起的瘙痒。经上述处理未见效者静脉给予小剂量的纳络酮即可缓解。（四）尿潴留术后尿潴留的发生与手术、麻醉和术后镇痛等多种因素有