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1、湘质监统编施2002-31见证取样送检委托书工程名称:长沙市公共卫生中心2012年3月23日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称:砂浆试块试验项目:常规规格型号M7.5M5.0出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级混合砂浆混合砂浆出厂日期(成型日期)2012.2.242012.2.24生产厂名供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)1-1至2-2轴十层砌体1-1至2-2轴十层砌体样品重量样品单件数1组1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位:湖南东方红建设集团有限公司检测单位:湖南五力检测有
2、限公司电话:电话:取样说明:监理(建设)项目部(章)年月日注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;3、见证人签名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施2002-31见证取样送检委托书工程名称:长沙市公共卫生中心2012年3月23日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称:砂浆试块试验项目:常规规格型号M7.5M5.0出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级混合砂浆混合砂浆出厂日期(成型
3、日期)2012.2.242012.2.24生产厂名供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)1-1至2-2轴十一层砌体1-1至2-2轴十一层砌体样品重量样品单件数1组1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位:湖南东方红建设集团有限公司检测单位:湖南五力检测有限公司电话:电话:取样说明:监理(建设)项目部(章)年月日注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;3、见证人签名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施2002
4、-31见证取样送检委托书工程名称:长沙市公共卫生中心2012年3月23日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称:砼试块(标养)试验项目:抗压强度规格型号150×150×150mm150×150×150mm出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级C25C25出厂日期(成型日期)2012.2.242012.2.24生产厂名供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)1-1至1-11轴四层构造柱、圈梁1-1至1-11轴五层构造柱、圈梁样品重量样品单件数1组1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位:湖南东方
5、红建设集团有限公司检测单位:湖南五力检测有限公司电话:13217419990电话:取样说明:监理(建设)项目部(章)年月日注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;3、见证人签名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施2002-31见证取样送检委托书工程名称:长沙市公共卫生中心2012年3月24日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称:砼试块(标养)试验项目:抗压强度规格型号150×150×150mm150×150×
6、150mm出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级C25C25出厂日期(成型日期)2012.2.252012.2.25生产厂名供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)2-1至2-12轴四层构造柱、圈梁2-1至2-12轴五层构造柱、圈梁样品重量样品单件数1组1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位:湖南东方红建设集团有限公司检测单位:湖南五力检测有限公司电话:13217419990电话:取样说明:监理(建设)项目部(章)年月日注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位
7、应将本委托书及其检测试验报告一并归档;3、见证人签名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施2002-31见证取样送检委托书工程名称:长沙市公共卫生中心2012年3月25日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称:砼试块(标养)试验项目:抗压强度规格型号150×150×150mm150×150×150mm出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级C25C25出厂日期(成型日期)2012.2.262012.2.26生产厂名供应商名样品编号代表部位(层次、轴线
8、)3-1至3-12轴四层构造柱、圈梁3-1至3-12轴五层构造柱、圈梁样品重量样品单件数1组1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位:湖南东方红建设集团有限公司检测单位:湖南五力检测有限公司电话:13217419990电话:取样说明:监理(建设)项目部(章)年月日注:1、本委托书一式三份,监理(建设)
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