总额控制下按病种分值付费的实践与思考δ

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1、·基本药物论坛·Δ总额控制下按病种分值付费的实践与思考＊徐伟，郝梅，杜珍珍（中国药科大学国际医药商学院，南京211198）中图分类号F840.884；C913.7文献标志码A文章编号1001-0408（2016）06-0721-03DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2016.06.01摘要目的：了解我国部分地区总额控制下按病种分值付费的实施情况，为进一步完善付费方式提供参考。方法：以总额控制下按病种分值付费的操作流程为基础，比较我国台湾地区、淮安市、南昌市、中山市4个地区对其的具体实践。结果：按病种分值付费在总额的

2、控制与分配、病种分值的建立、调整系数的设定、结算方法的制订、配套机制与监督考核方式的设置等方面存在差异。结论：总额控制下按病种分值付费是否应按诊疗方式进行病种细分、如何合理设定调整系数、如何进行病种分段补偿以及如何强化监督管理等问题仍需进一步思考和探索。关键词医疗保险；支付方式；总额；病种；分值PracticeandThinkingofScoringDiseasesPaymentundertheControlofTotalBudgetXUWei，HAOMei，DUZhenzhen（SchoolofInternationalPharmac

3、euticalBusiness，ChinaPharmaceuticalUni-versity，Nanjing211198，China）ABSTRACTOBJECTIVE：Tostudytheimplementationofscoringdiseasespaymentunderthecontroloftotalbudgetinsomear-easofChina，andprovidereferenceforthefurtherimprovementofthepayment.METHODS：Basedontheoperationprocess

4、ofscoringdiseasepaymentinthecontroloftoalbudget，thespecificpracticesofHuaian，Nanchang，ZhongshanandTaiwanarea，werecompared.RESULTS：Itshoweddifferencesinthecontrolandallocationoftotalbudget，theestablishmentofscoringdiseas-es，thesetupofadjustmentcoefficient，thedevelopmentof

5、balancemethods，thecomplementarymechanismandthemonitorexami-nationsetting.CONCLUSIONS：Whethertoclassifythediseasesaccordingtodiagnosisandtreatmentmethods，howtosetupad-justmentcoefficientappropriately，howtoreimbursethepatientsinstagesandhowtostrengthensupervisionareworthyo

6、ffurtherthinkingandexploring.KEYWORDSMedicalinsurance；Paymentmethod；Totalbudget；Disease；Scoring医保支付制度改革是我国深化医药卫生体制改革的重点设置配套机制和控制和分配总额建立病种分值设定调整系数制订结算方法监督考核方式之一。如何因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相↓↓↓↓↓匹配的付费方式，不断提高医疗保险支付制度方式的科学性、根据本地区实际同病种同治疗方根据本地区本年法仍因病情复杂提高基金绩效和管理效率，已成为当前医保支付制度改革的度的

7、医保统筹基发生病种之间的程度和物价收费病种分值的计算针对本地区的实难题[1]。总额控制下按病种分值付费，创造性地将总额控制与金收入或医疗费费用比例确定不标准不同等因素和医疗费用的补际付费方式设置用增长情况进行同病种的分值，导致费用有所差偿配套机制和监督按病种分值付费有机结合，是一种较具地方特色的医保付费总额预算按照分值进行补异，因而需设定考核方式偿调整系数方式。本文以我国淮安市、南昌市、中山市、台湾地区为例，比图1总额控制下按病种分值付费的操作流程较不同地区总额控制下按病种分值付费的实践差异，剖析这Fig1Processofscorin

8、gdiseasespaymentunderthecontrol一付费方式在制度设计中值得注意和探讨的问题，为付费方oftotalbudget式的进一步完善提供思路。从各地区总额控制与分配来看，淮安市、南昌市