集中式供水单位建设项目卫生审查申请书

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1、集中式供水单位建设项目卫生审查申请书申请事项申请人（盖章）申请日期徐州市卫生和计划生育委员会制-3-填表说明一、本申请书由建设项目单位填写，用于申请集中式供水单位建设项目卫生审查。二、本申请书及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。空格处以“无”字填写。请使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。申请单位应当在申请书及所附材料上逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列。三、“项目类别”一栏填写新建、改建、扩建或续建。建设项目卫生专篇内容包括：（一）地址、周围环境、生产区面积、功能分区用途等；（二）水源水卫生防

2、护、制水生产场所布局设置、制水工艺流程文字描述及流程图、关键点控制；生产场所地面、墙壁、屋项、池壁拟建材料；通风、排气、消毒、采光及照明、防蝇、防尘、防鼠、储藏、排污管理；危险品管理；车间和厂区环境卫生管理等；（三）水质自检项目设置、卫生设施设置、卫生措施设计说明等。建设项目设计图纸及相关文字说明包括：水源水取水设施平、立、剖面图或示意图;建设项目周围环境平面图、厂区布局平面图以及生产区（车间、场所）布局平面图;建设项目供水给、排水管网系统图等。四、申请期间如遇到变更建设项目或增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生计生行政部门提出撤销或变更

3、申请。五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料（连同电子版）送交新城区徐州市政务服务中心四楼卫生和计划生育委员会窗口（咨询电话：80282722）。-3-集中式供水单位建设项目卫生审查申请书项目名称负责人申请单位经济性质单位地址邮政编码联系人联系电话传真邮箱工程地址工程起止时间占地面积建筑面积项目类别设计单位建筑规模总投资(万元)建设用途所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1、建设项目卫生审查申请书□页□2、建设项目选址及周边环境情况□页□3、水源选择可行性论证资料（包括法定机构出具的源水水质□页检测报告和卫生学评价书）□4、建设

4、项目卫生专篇□页□5、建设项目设计图纸及相关文字说明□页□6、场地合法使用证明资料□页□7、委托书及被委托人身份证复印件□页承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人/负责人（签名）：申请单位（公章）年月日徐州市卫生和计划生育委员会制-3-