保险欺诈及防范对策

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1、保险欺诈及防范对策叶红摘要:伴随着保险业的发展，保险欺诈也呈上升趋势，并成为当前保险业健康发展的最大威胁之一，人身保险也不例外。本文着重分析我国人身保险欺作的类型、特点、成因及危害，并在此基础上，提出一些应对防范的建议。关键词:保险欺作人身保险防范从保险业诞生之日起，保险欺诈事件就如影随形。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围的不断扩大，保险欺诈活动日益频繁。资料显示，在上世纪80年代末期，保险欺诈仅占诈骗犯罪的2％左右；到1994年底，上升到6％左右；到2000年，则升至9.1％。保险欺诈行为严重影响了我国保险市场的良性发展，因此有必要做专门的研究和探讨。从狭义上讲，保险欺诈

2、的实施主体是投保方，即投保人、被保险人和受益人。从广义上讲，保险当事人双方都可能构成保险欺诈，保险欺诈的主体除投保方外，保险人也可以构成保险欺诈。本文仅对狭义的保险欺诈做论述与研究。一、保险欺诈的定义按照我国保险法规定，保险欺诈是指投保方利用保险谋取不当利益，即投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大损失程度、故意制造保险事故等手段，致使保险人产生错误的认识和判断而向其赔偿或者给付保险金的行为。二、保险欺诈的常见类型及特点（一）带病投保带病投保，是指违反如实告知义务，有预谋的骗取保险金。从理赔欺诈案件看，这是人寿保险欺诈中最

3、为常见的一种形式，多发生于重大疾病保险或终身寿险。投保人在已经获知自己或被保险人患有重大疾病的情况下购买大额保险，投保时故意不将身体状况如实告知被保险人，在度过保险合同规定的观察期后不久即报案进行理赔要求给付保险金，理赔时故意掩盖之前的就诊情况或伪造确诊时间。（二）先出险后投保“先出险，后投保”是一种十分常见的保险欺诈手法，多见于人身意外伤害保险。这种形式的欺诈活动实际是“打时间差”，发生意外事故后再投保，将投保前发生的意外伤害事故伪造成投保后发生的保险事故。被保险人大多在保单生效一两天后报案谎称出险时间，单从提交的病历上看不出以前曾治疗过的记录，并常常伙同工作单位或亲属编造事故

4、和治疗经过迷惑保险公司。（三）冒名顶替，骗取保险金冒名顶替，顾名思义，就是假冒他人之名申请保险理赔。目前，我国的保险密度仍不高，一个家庭或单位投保时，只为一部分人参加保险，一旦未投保的人发生事故，投保人往往会采用以假充真的方式，未参保人员借用参保人员的名义和保单，冒名顶替骗取保险金。冒名顶替骗取保险金在健康险中最为常见。（四）疾病身故谎称或冒充意外身故意外险具有高保额、低保费的特性，在人身保险条款的设置中，含意外责任的给付责任也相对较高，同时意外出险没有观察期。被保险人病故或自杀后，受益人为了获取高额的意外身故保险金，谎称被保险人意外身故并伙同医院或者单位伪造证明文件，从而获得高

5、额的意外身故保险金。（五）未发生保险事故谎称发生未发生保险事故而谎称发生，伪造或编造虚假证明材料骗取保险金，这种保险欺诈常跟医院联系在一起。被保险人在购买保险后，明明没有生病住院，却通过跟医院的医生合作，让医生出具假病历或假诊断证明，办理假住院，提供虚假索赔资料，从而达到骗取保险金的目的。（六）故意造成被保险人死亡、伤残、疾病等保险事故故意造成被保险人死亡、伤残、疾病等保险事故，骗取保险金，这种被业界称为“硬欺诈”的行为，以受益人不顾违法犯罪铤而走险故意制造保险事故或者被保险人自伤自残来达到获取高额保险金的目的。目前在我国，“硬欺诈”比“软欺诈”的发生率低。三、保险欺诈的成因分析

6、保险欺诈的产生不仅有法律缺失的原因，投保方原因，也有保险人自身经营的原因。（一）谋取高额保险金的利益驱动马克思曾经说过，如果有300％的利润，就会有人铤而走险，敢冒上绞刑架的危险。保险从产生之初就具有射幸的性质，保险人所负的具体保险金给付的义务取决于保险事故的发生与否及损失的大小。特别是对于人身保险的投保方而言，在保险事故发生时仅付较少的保险费便可以获得几十倍于所交保险费的保险金。人身保险诈骗成本低的特点造成目前企图利用保险获得不当经济利益的保险欺诈行为，不仅发生在个人身上，在一些单位、机构中都大量存在。（二）法律缺失，惩罚力度不够目前我国涉及保险诈骗方面的法律规定仅有保险法第二

7、十八条和刑法第一百九十八条。这两条法律规定的保险诈骗行为方式局限为故意制造保险事故，谎称发生保险事故，提供伪造编造的事故证明、虚假材料理赔，故意虚构保险标的，故意造成被保险人死亡、伤残等五类。但是近十年来，保险诈骗的方式不断翻新，先出险后投保、冒名顶替等保险诈骗事件日益增多，保险诈骗的手段多样化，我国法律对于新出现的保险诈骗方式出现了真空。保险法对保险欺诈的处罚只是拒赔，不退还已交保险费。而刑法则规定，保险诈骗犯罪既遂且个人诈骗数额一万元以上、单位三万元以上的情况下才追究诈骗者的