自贡市医疗保险事业管理局2017年度部门决算编制的说明

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1、自贡市医疗保险事业管理局2017年度部门决算编制的说明一、基本职能及主要工作（一）主要职能自贡市医疗保险事业管理局的主要职能是负责全市医疗保险基金，工伤保险及生育保险基金管理和使用。（二）2017年重点工作完成情况1、异地就医联网结算取得阶段性成果。在实现全省异地就医联网结算的基础上，完成深化改革目标任务，实现了跨省异地就医费用即时结算，并积极扩大战果，加快推进我市三级定点医疗机构接入国家异地就医平台步伐，简化异地安置、跨市转院转诊办理手续，鼓励参保人员选择联网结算，提高异地就医持卡结算率，从源头上减少通过伪造就诊资料等骗取医保基金的行为。目前全市开

2、通异地住院联网结算的医院增加到13家，其中开通跨省住院联网结算的医院6家，开通省内门诊特殊病种异地联网结算的医院2家。1-9月，全市参保人员异地联网结算2266人次，统筹基金支付2266.03万元，与去年同期相比（下同）分别增涨36%、34%；市外参保人员在我市联网结算1678人次，涉及费用支付1296.2万元，分别增涨67%、71%。2、完成居民基本医疗保险市级统筹工作。按照市人社局、市财政局制定的《自贡市居民基本医疗保险市级统筹实施方案》（自人社发〔2017〕40号）要求，配合市人社局做好市级统筹工作，完成四区两县医保基金累积结余审查并上划市级专

3、户。3、开展居民医保门诊特殊疾病相关工作。认真做好调研测算、分析工作，为政策制定提供了强有力的数据支撑；贯彻落实《自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》，严格执行三大类33种居民门诊特殊疾病认定流程和待遇享受标准，并进一步加强经办管理，细化了第三类门诊特殊疾病就医管理相关规定。4、持续加大医保基金监督管理力度。一是强化协议管理，以新颁布的2016版部颁协议范本为基础，结合医改相关要求细化协议内容，合理确定各项指标。二是强化监管和费用审核，1-9月全市现场检查定点医疗机构、药店777家次，同时充分利用智能审核系统自动扣费功能，采取随机抽查的方式，

4、加大对医疗机构病历审核力度，提高审核效能，全市审核拒付不合理费用1139万元。三是开展医疗保险基金使用情况专项检查，将全市涉及器官移植术后抗排异治疗、肾透析的定点医疗机构和所有民营医疗机构、部分乡镇卫生院纳入检查范围，共检查医疗机构61家。采取交叉检查的方式，打破本地监管壁垒，联合发改、药监、纪检、审计、卫生等相关部门参与。检查发现违规金额99.06万元，对10家管理不规范的医疗机构进行约谈，对4家管理混乱的医疗机构暂停联网结算，对拒绝配合检查的1家医疗机构终止服务协议。四是强化风险管理，在全市医保经办机构开展医疗保险基金管理情况排查暨医保内控制度检

5、查，印发了《自贡市开展医疗保险经办风险管理专项行动实施方案》，要求各区县加强风险管理，查找岗位风险，优化业务经办流程，督促干部职工遵守各项规章制度。5、提升医保经办服务水平。一是开展窗口公共服务事项大提速清理行动，提速增效。对中心报销费用、费用支付、工伤生育待遇审核、异地安置手续等业务进行优化，分别实现提速30%-50%，对医保证、离休干部医保证更换等业务简化流程，提速达100%。二是优化工伤保险长期待遇领取人员资格认证办理流程，明确协助认证机构职责，创新认证方式，启用四川省养老工伤保险待遇领取资格协查认证和养老关系转移接续省级平台，对已完成养老保险

6、长期待遇领取资格认证的实行结果互认，最大限度简化流程，方便群众。三是开展经办服务延伸工作。制定了《劳动和社会保障经办服务延伸到乡镇（街道）医疗、生育、工伤保险相关业务实施方案》，将居民医保参保登记、保险费缴纳等9项业务经办延伸到乡镇和街道。6、加强医保信息化建设。一是完善居民医保信息系统政策需求，将城乡居民医保纳入智能监审范围，实现了居民医保门诊特殊疾病市内联网结算。二是建设乡镇卫生院医保支付云直通平台，实现乡镇卫生院门诊统筹和住院费用实时结算、监管。三是建设“村医通”手机APP，进一步将服务延伸到村，实现乡村医生上门诊疗服务等门诊统筹即时结算，从根

7、本上解决基层群众“看病报销难”的问题，目前全市已有962家村卫生室使用，正在逐步增加。四是联合民政部门打造医疗救助“一站式”服务平台。依托居民基本医保信息系统开发医疗救助功能模块，采取人员信息共享、费用同步结算的方式，实现城乡医疗救助制度与居民基本医疗保险、大病保险制度无缝对接。救助对象在市内外联网结算定点医疗机构就医，符合居民医保、大病保险、医疗救助政策规定的治疗费用，可通过居民医保系统一站联网结算，简化以前先垫付医疗费用、再到民政部门办理医疗救助的手续，该系统将于11月底正式运行。二、部门概况自贡市医疗保险事业管理局下属二级单位0个，其中行政单位

8、0个，参照公务员法管理的事业单位0个，其他事业单位0个。三、收支决算总体情况说明2017年自贡市医疗保险事业