加味补阳还五汤合针刺治疗气虚血瘀型缺血性中风后遗症的临床疗效研究

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学校代码：10600学号：092020学位类型：专业学位广西中医药大学硕士学位论文加味补阳还五汤合针刺治疗气虚血瘀型缺血性中风后遗症的临床疗效研究研究生：孟巍巍导师：庞声航教授院系（部所）：第一临床医学院专业：中医内科学研究方向：老年心脑血管疾病的防治完成日期：2012年5月20日1 目录中文摘要...................................1ABSTRACT.......................................3引言.........................................5正文.........................................61资料和方法...................................61.1病例来源及分组......................................61.2病例选择............................................61.2.1临床诊断标准.......................................61.2.2纳入标准.........................................81.2.3排除病例标准.....................................81.3治疗方案............................................81.3.1西药常规治疗.......................................81.3.2加味补阳还五汤口服治疗.............................81.3.3针刺治疗...........................................91.3.4分组方案...........................................91.4观察指标............................................91.4.1神经功能缺损评分..................................91.4.2日常生活能力(ADL)的评分............................91.4.3中医临床症状改善情况...............................9[7]1.4.4疗效评定标准....................................101.5统计分析方法........................................102.结果........................................102.1两组患者治疗前后神经功能缺损评分变化结果...........102.2两组患者治疗前后日常生活能力(ADL)的评分变化结果....111 2.3各组治疗后临床疗效结果..............................113讨论........................................123.1病因病机研究.......................................123.2课题研究的理论基础.................................143.4课题相关结果的论述.................................183.5不足与展望.........................................194.结论........................................19参考文献....................................20附录...........................................23综述...........................................26致谢.........................................35攻读学位期间发表的学术论文目录.................36广西中医学院研究生学位论文作者声明.............37个人简历....................................382 中文摘要目的探讨加味补阳还五汤结合针刺治疗气虚血瘀型脑中风后遗症的临床疗效，从而为治疗缺血性脑卒中后遗症提供临床试验依据，并为进一步从循证医学角度研究和制定缺血性脑卒中后遗症的诊疗方案提供基础。方法：本课题病例来自于2011年6月～2012年1月在广西中医药大学第一附属医院神经内科就诊的脑卒中患者100例。根据患者的证候表现，选择西医诊断符合脑卒中后遗症，中医诊断符合气虚血瘀证型的患者作为研究对象。将符合纳入观察标准的100例患者按照就诊先后顺序根据随机数字表法随机分为针药结合组（A组）、中药治疗组（B组）。其中A组在西医常规治疗的基础上加用加味补阳还五汤口服及针刺治疗；B组在西医常规治疗的基础上加用加味补阳还五汤口服治疗。分别记录两组患者治疗前与治疗后神经功能缺损评分、日常生活能力(ADL)的评分及中医证候评分，并进行综合疗效评价。结果：（1）针药结合组在神经功能缺损评分显示疗效明显优于中药治疗组，差异有统计学意义（P<0.01）；（2）针药结合组在日常生活能力评分相比较显示疗效明显优于中药治疗组，差异有统计学意义（P<0.01）；（3）针药结合组在改善中医临床症状与体征方面结果显示疗效明显优于中药治疗组，差异有统计学意义（P<0.01）；（4）针药结合组在综合疗效评估结果显示疗效明显优于中药治疗组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：在西药常规治疗基础上应用加味补阳还五汤结合针刺治疗气虚血瘀型脑中风后遗症患者，能够有效降低患者神经功能缺损评分；提高患者日常生活能力评分；改善患者中医临床症状与体征；在综合疗效方面比较具有明显的优势，是有效的值得推广的治疗方法。 关键词：加味补阳还五汤；缺血性脑卒中后遗症；针刺治疗；2 theClinicalefficacystudyofsequelaeofstrokethatischaracterizedbyqideficiencyandbloodstasisbycombinationofacupuncturetreatmentandflavoredBuYangHuanWudecoctionABSTRACTObjective:DiscussclinicaltreatmenteffectofsequelaeofstrokethatischaracterizedbyqideficiencyandbloodstasisbycombinationofacupuncturetreatmentandflavoredBuYangHuanWudecoction,thusprovideclinicaltrialbasisfortreatmentofischemicstrokesequelae,andlayfoundationforfurtherresearchingandformulatingtreatmentprogramfeaturingcombinationforischemicstrokesequelaeintheperspectiveofevidence-basedmedicine.Methods:The100casesofthetopicareselectedfromcerebralapoplexypatientsinneurologydepartment,GuangxiJiangbinHospitalandFirstAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityofTraditionalChineseMedicinefromJune2011toJan.2012.Accordingtosyndromes,patientswithsyndromesthatarediagnosedascerebralapoplexysequelafromtheviewofwesternmedicineandthatarediagnosedasqideficiencyandbloodstasisfromtraditionalChinesemedicinewereselectedasresearchsubjects.The100patientsthatsatisfyobservationcriterionweredividedintothegroupcharacterizedbycombinationofacupunctureanddecoction(GroupA),decoctiontreatmentgroup(GroupB),inaccordancewithrandomizeddigitaltableaswellasexaminingsequence.PatientsinGroupAweretreatedwithcharacterizedbycombinationofacupunctureanddecoctiononthebasisofconventionalWesterntreatment；PatientsinGroupBweretreatedwithdecoctiononthebasisofconventionalWesterntreatment.3 RecordNIHSS,ADIscoreandTCMsyndromescorepriortoandaftertreatment,andconductevaluationanalysisaswell.Results:(1)GroupAdemonstratessuperiorcurativeeffectthanGroupBinNIHSS,andthedifferencehasstatisticalsignificance(P<0.01);(2)TreatmenteffectofGroupAissignificantlybetterGroupBinADLscore,andthedifferenceisstatisticallysignificant(P<0.01);(3)ResultsofGroupAinimprovingTCMclinicalsymptomsandsignsindicateanobvioussuperiortreatmenteffectthanGroupB,andthedifferenceenjoysstatisticalsignificance(P<0.01);(4)GroupApresentsanobvioussuperiorcomprehensiveeffectevaluationoutcomethanGroupB,andthedifferenceenjoysstatisticalsignificance(P<0.01).Conclusions:sequelaeofstrokethatischaracterizedbyqideficiencyandbloodstasisbycombinationofacupuncturetreatmentandflavoredBuYangHuanWudecoctiononthebasisofconventionalwesternmedicinetreatmentCaneffectivelyreducetheneurologicimpairmentscore;Improvethepatient'sactivitiesofdailylivingscore;ImprovetheclinicalsymptomsandsignsofpatientswithtraditionalChinesemedicine;hasobviousadvantagesthansimplytraditionaldecoctiontreatmentintermsofcomprehensiveefficacy,marksaneffectivemethodthatisworthpopularizing.Keywords:flavoredBuYangHuanWudecoction；ischemicstrokesequelae；acupuncturetreatment；4 引言缺血性脑卒中后遗症是指在脑卒中发病六个月后，还存在半身不遂或者语言障碍或口眼歪斜等症状；其病理表现为各种因素导致血液供应障碍，脑组织因缺血缺氧而造成各种神经元、胶质细胞及内皮细胞的坏死；在宏观上表现为受损脑组织支配区域代谢、功能的异常。据WHO统[1]计，我国脑卒中的发病率和病死率高居世界首位，给社会和家庭带来沉重的负担。脑卒中后遗症是影响患者生活质量的重要因素，因其病因病机复杂、症状繁杂多变，防治脑卒中后遗症的研究已成为社会和医学界关注的重要课题。近些年，针药结合治疗缺血性脑卒中的临床与实验研究已经取得了较多成果，治疗优势逐渐显现。但由于缺血性脑卒中病因的多重性、发病机制的复杂性、临床表现的多样性，其治疗也朝多向性、个体性、阶段性和综合性方向发展。缺血性脑卒中后遗症期涉及病理因素较多，个体差异大，在其治疗中很难做到标本兼顾，在临床治疗效果并不稳定。因此，如何从循证医学角度建立合理的、优化的、重复性高的中西医结合治疗方案，显得尤为重要。本课题采用随机对照研究的方法，对加味补阳还五汤结合针刺治疗气虚血瘀型脑中风后遗症的临床疗效进行分析；探讨加味补阳还五汤结合针刺治疗气虚血瘀型脑中风后遗症的临床疗效的优势，从而为临床治疗缺血性脑卒中后遗症提供临床试验依据，并为进一步从循证医学角度研究和制定缺血性脑卒中后遗症的诊疗方案提供基础。5 正文1资料和方法1.1病例来源及分组病例分别来源于2010年9月至2011年12月在广西中医药大学第一附属医院神经内科住院患者，共计100例。将符合纳入观察标准的100例患者按照就诊先后顺序根据随机数字表法随机分为针药结合治疗组（A组），中药治疗组（B组）；其中A组52例、B组48例。两组患者年龄、性别分布比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2病例选择1.2.1临床诊断标准西医诊断标准：参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会[2]议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》，并经CT或MRI确诊为脑梗死。（1）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死①常于安静状态下发病。②大多数发病时无明显头痛和呕吐。③发病较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。④一般发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。⑤有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征⑥应做头颅CT或MRI检查。⑦腰穿脑脊液一般不应含血。（2）脑栓塞①多为急骤发病。②多数无前驱症状。③一般意识清楚或有短暂性意识障碍。④有颈动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征。6 ⑤腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗塞。⑥栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。（3）腔隙性梗死①发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。②多无意识障碍。③应进行头颅CT或MRI检查，以明确诊断。④临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫，构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。⑤腰穿脑脊液无红细胞。（4）无症状性脑梗塞为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。中医诊断、分期、证候诊断标准：根据国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊[3]断疗效评定标准》选择中风后遗症期病人，并都经头颅CT检查确诊。中医诊断标准主症：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。疾病分期标准①急性期发病2周以内，中脏腑最长至1个月。②恢复期发病2周至6个月。③后遗症期发病6个月以后。7 中医证候（气虚血瘀证）诊断标准：主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。次症：面色胱白，气短乏力，动则汗出，手足麻木。舌、脉象：舌质淡紫或有瘀斑，舌苔白或白腻，脉弦滑或沉细而涩。1.2.2纳入标准（1）符合西医缺血性脑卒中诊断标准；纳入患者均为缺血性脑卒中[2]后遗症期。均符合第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实；病程在六个月至一年之内；均存在偏瘫，生命体征稳定；[2]病情依照“脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准”评定：0—15分为轻度，16—30分为中度，31—45分为重度。（2）符合中医中风后遗症气虚血瘀证的辨证标准。（3）年龄范围在60-70岁（4）知情同意并签署知情同意书。1.2.3排除病例标准（1）年龄＜60岁或＞70岁。（2）中医辨证分型不符合气虚血瘀型患者。（3）根据CT或MRI诊断，排除出血性脑血管疾病、颅内占位性病变、癫痫局部发作、脑囊虫病、梅尼埃病、偏头痛等疾病。排除脑梗死后病情严重或伴意识障碍不能配合检查，伴明显失语、认知功能障碍的患者。（4）因其他原因导致患者出现偏瘫肢体痉挛状态。1.3治疗方案1.3.1西药常规治疗[4]依据《中国脑血管病防治指南》，根据患者具体情况给予相应的常规西医治疗，酌情选用降压、降糖、抗血小板聚集等药物。同时要求配合患肢主动运动和被动运动，疗程4周。1.3.2加味补阳还五汤口服治疗8 加味补阳还五汤组方及用法：黄芪60g，当归12g，赤芍12g，地龙9g，川芎10g，红花6g，桃仁10g，(田七6g打粉与上药一起冲服）水煎内服，日一剂，疗程4周。1.3.3针刺治疗针刺治疗选穴：头针：顶颞前斜线；上肢：曲池、手三里、合谷、内关、外关；下肢：足三里、血海、悬钟、阳陵泉、太冲、三阴交。先针健侧，再针患侧，针刺得后接68052A型电针治疗仪疏密波治疗。每次30分钟，每天1次，疗程为4周。1.3.4分组方案A组：针药结合治疗组：在西医常规治疗的基础上加用加味补阳还五汤口服及针刺治疗。B组：中药治疗组：在西医常规治疗的基础上加用加味补阳还五汤口服治疗。1.4观察指标1.4.1神经功能缺损评分[5]按改良爱丁堡与斯堪的那维亚研究组标准（见附录表1），对各组患者治疗前后意识、水平凝视能力、面肌、言语、上肢肩关节肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力等神经功能缺损程度评分。1.4.2日常生活能力(ADL)的评分[6]采用Barthel指数评分法（见附录表2）：总分为100分，60分以上者为良，生活基本自理；59～40分者为中度功能障碍，生活需要帮助；39～20分者为重度功能障碍，生活依赖明显；20分以下者为生活完全依赖。2组病人首次评定均在入选治疗前24h内进行，再次评定于治疗后4周由同一医师进行。1.4.3中医临床症状改善情况建立《气虚血瘀型脑中风后遗症期主要症状、体征评分表》，分别记录各组治疗前与治疗后2周、4周证候积分，评价患者半身不遂、口舌9 歪斜、言语謇涩或不语、感觉减退或消失、面色胱白、气短乏力、动则汗出、手足麻木及舌脉等主要症状的改善情况。[7]1.4.4疗效评定标准根据国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准》（试行）（见附录表3）见评定患者治疗前后精神活动、语言、肢体运动功能及其他症状、体征的变化。进行证候评分[（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分〓100%]。基本恢复：疗程结束后，症状和体征减少81%以上（评分≥81%）；显著进步：症状和体征减少56%以上（评分≥56%，＜81%）；进步：症状和体征减少≥36%，＜56%（评分≥36%，＜56%）；稍进步：症状和体征减少11%以上（评分评分≥11%，＜36%）；无变化：症状和体征减少小于11%（评分＜11%）。1.5统计分析方法将患者全部资料录入微机，以Excel建立数据库，所有数据应用SPSS17．0软件进行统计分析，计量资料用〒s表示，组间比较采用方差分析，计数资料用秩和检验。2.结果2.1两组患者治疗前后神经功能缺损评分变化结果根据改良爱丁堡与斯堪的那维亚研究组标准（见表1）对两组患者治疗前后神经功能缺损程度评分；并对评分结果进行统计学分析，组间比较采用方差分析，结果示：两组治疗后评分组间比较，具有显著性差异（F=112.028，P=0.000）；针药结合治疗组患者治疗效果明显优于中药治疗组（P＜0.01）；两组治疗后神经功能缺损评分明显低于治疗前评分，差异具有统计学意义（ta=41.460，P＜0.01；tb=24.948，P＜0.01)。两组治疗前后神经功能缺损评分变化比较（〒s）组别n治疗前治疗后减分率（%）*A组5230.40〒2.477.81〒1.8374.72%10 *B组4831.00〒3.4011.17〒2.9858.19%注：组间比较：*P＞0.05。2.2两组患者治疗前后日常生活能力(ADL)的评分变化结果根据Barthel指数评分法分别于治疗前、后对两组患者日常生活能力进行评分，并对评分结果进行统计学分析，组间比较采用方差分析，结果示：两组治疗后评分组间比较，具有显著性差异（F=272.4222，P=0.000）；针药结合治疗组患者治疗效果明显优于中药治疗组；各组治疗前后比较，采用t检验，结果示：两组治疗后评分明显高于治疗前评分，差异具有统计学意义（ta=16.504，P＜0.01；tb=11.655，P＜0.01)。两组治疗前后日常生活能力(ADL)的评分变化比较（±s）组别n治疗前治疗后A组5230.93〒7.87＊63.90〒8.10B组4833.38〒7.75＊56.32〒7.61注：组间比较：*P＞0.05。2.3各组治疗后临床疗效结果[3]参照国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准拟定的临床疗效判断标准，对各组患者治疗前后的临床疗效进行评价，评估结果采用秩和检验进行统计学分析。从结果可见：两组患者治疗效果比较，差异具有统计学意义（H=10.192，P=0.006）；其中针药结合组治疗效果明显优于中药治疗组；差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后临床疗效综合评估比较（秩均值）治疗效果组别基本恢复显著进步进步无变化秩均值A组8367139.09B组42615356.7611 3讨论脑血管疾病是危害人类生命与健康的常见病和多发病，在世界范围内具有高发病率，高死亡率的特点，是目前人类疾病的三大死亡原因之[1]一，据WHO统计，我国脑卒中的发病率和病死率高居世界首位。而脑[8]血管疾病存活者中50％～70％病人会遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。如何防治脑卒中后遗症已成为社会和医学界关注的重要课题。3.1病因病机研究西医学对缺血性脑卒中及后遗症期的认识西医学认为：脑卒中后遗症形成的根本原因在于脑血管内部出现血粘度高、血脂高、血压高、血糖高、血小板聚集等血液病变，和动脉粥样硬化斑块形成等血管病变，由两种病变共同作用结果形成的血栓堵塞脑动脉所致，导致脑局部的血流中断和脑组织缺血缺氧坏死。影响到由脑神经控制的运动神经系统，就会出现偏瘫等相应的后遗症；影响到脑神经控制的语言中枢神经，就会导致言语不清甚至失语等相应神经系统症状。根据其发病机制，脑卒中又可分为缺血性卒中和出血性卒中。其[9]中，缺血性卒中最为常见，约占全部脑卒中患者的85～90％,缺血性脑卒中包括短暂脑缺血发作(约占10％)、脑血栓形成和脑栓塞(约占50％)。短暂脑缺血发作又称小中风，是脑血栓形成或脑栓塞的先兆。小中风主要由来自颈部和颅内大动脉的微栓塞或者由脑血管痉挛、狭窄或受压以及脑血管血流动力学改变所引起的。脑血栓形成的主要病因是脑动脉粥样硬化，其次是高血压病和脑动脉炎。脑栓塞的栓子，来源于心脏者约占半数以上，其中以风湿性心脏病和冠心病伴有心房纤颤形成的脑栓塞为最多。近年来，发现主动脉，颈动脉和椎动脉的动脉粥样硬化物质脱落阻塞颅内动脉是造成脑栓塞的另一个重要原因。脑动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的病理基础，实验证明，神经细胞在完全缺血、缺氧后十几12 秒即出现电位变化，20-30秒后大脑皮质的生物电活动消失，30-90秒后小脑及延髓的生物电活动也消失。脑动脉血流中断持续5分钟，神经细胞就会发生不可逆性脑损害，出现脑梗死。中医学对气虚血瘀型脑中风及后遗症期的认识中医理论认为，中风的病机归纳起来主要为气、血，风、火，痰、虚六端。“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。中风的[10]发病以“内虚”为前提。在中风后遗症期，虚、瘀成为病机的关键。缺血性脑中风后遗症期的性质为本虚标实，本虚为阴阳气血亏虚，标实为血瘀，标实是本虚的结果。明代张景岳在《景岳全书〃杂证谟〃非风》中明确指出：“非风一证，本皆内伤积损颓败而然”。内伤积损，本为虚证，就当有阴阳气血之辨，即张景岳所说：“凡非风口眼歪斜者，有寒热之辨”。寒热者，阴阳也。气属阳，血为阴，气虚则推动乏力，血虚则经脉不充，气虚则血寒，阴虚则血滞，二者皆为血瘀之因。其本源于肝肾，肾阳为一身阳气之总，肾阳不足，无以充养全身之阳；肝阴不足，无以制约平逆上冲之肝阳，直冲犯脑，发为中风。清代周学海在《读医随笔〃中风有阴虚阳虚两大纲》中强调：“阴虚、阳虚为中风两大关键”，“二证之本，皆由正气大虚，转运之权无以自主，而卒为升降敛散之气所变乱，以失其常度也”。自从清代王清任提出中风是“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”这个观点后，许多医学家在此基础上又作进一步认识，认为缺血性中风虽然在临床上表现出有风痰淤血，痹阻经络，风痰上扰，痰热腑实和阴虚风动等证型，但归根结底，气虚是基本的致病根源，血瘀是病邪的核心。气虚血瘀则是最基[11]本的病理机制。有研究显示：气虚，是缺血性脑卒中的病理基础。气虚的腑脏归属主要在心肝脾，气虚所引致的血瘀的部位主要在脑，而血瘀则正是缺血性卒中的发病关键。同时，气虚和血瘀还可以交互影响，形成恶性循环。且脑病变性质与中风症候的得分均值相关，出血性卒中得风证、火热证的均值都显著高于缺血性中风；而缺血性中风得血瘀证、13 气虚证的均值高于出血性中风。提示出血性中风多出现风证和火热证。[12]而缺血性中风则多见血瘀症和气虚症。3.2课题研究的理论基础3.2.1补阳还五汤的药理作用的研究补阳还五汤出自于《医林改错〃卷下〃瘫痿论》，是清代名医王清任根据其气虚血瘀理论而创立，全方由7味药组成，主治中风后具有半身不遂，口眼喁斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁等表现的患者。其组成：黄芪(生)四两，归尾二钱，赤芍一钱半，地龙(去土)一钱，川芎一钱，桃仁一钱，红花一钱。方中重用黄芪大补元气之虚，而奏益气行瘀之功；臣药以当归尾2钱，活血祛瘀而不伤正，轻用桃仁、红花、川芎、赤芍、地龙为佐使，以活血化瘀通络。全方配伍严谨，气血并顾，标本兼顾，独具匠心，是治疗气虚血瘀证的典范。本方所治证候，半身不遂，系由气虚血瘀所致。半身不遂变称中风。肝主风又主藏血，喜畅达而行疏泄，“邪之所凑，其气必虚”，气为血之帅，本证中风半身不遂，一属中气不足则邪气中之，二属肝血瘀滞经络不畅，气虚血瘀发为半身不遂。治宜补气活血为法。气虚属脾，故方用黄芪大量补中益气为主；血瘀属肝，除风先活血，故配伍当归尾、川芎、桃仁、赤芍、红花入肝，行瘀活血，疏肝祛风；加入地龙活血而通经络。共成补气活血通络之剂。现代医学对于补阳还五汤改善脑循环和能量代谢、改变血液流变性、抑制血小板的聚集和血栓的形成、降低脑缺血性损伤后的损害作用和降低脑缺血再灌注损伤及促进神经系统损伤后修复等多方面进行了大量研究：中风后遗症等缺血性脑血管病患者有明显的血液流变性异常，主要表现为全血黏度、血浆黏度升高及红细胞、血小扳聚集指数升高，从而[13]使血流速度降低，血流呈“浓、黏、凝、聚”状态。补阳还五汤对常[14]规培养及在缺氧条件下培养的神经元有显著促进生长作用。实验研究[15]发现补阳还五汤能有效纠正中风后遗症“气虚血瘀”大鼠能量代谢障14 碍、降低自细胞、升高红细胞和血红蛋白、降低血小板数目；增强大鼠局灶性脑缺血后VEGF及Flkl的表达和提高VEGF蛋白水平来达到抗脑缺血[13,15-17]的作用；而且对中风后遗症“气虚血瘀”大鼠血液流变性异常有对抗和治疗作用。提示补阳还五汤可提高免疫机能，改善气虚血瘀和能量代谢，改善循环功能，并具有明显的活血化瘀作用，一定程度上反映了该方补气活血作用的作用机制。补阳还五汤中的黄芪能改善血液循环，增加机体抗缺氧能力及提高机体的应激能力。黄芪对兴奋中枢神经系统、增强网状内皮系统的吞噬功能、提高抗病能力、改善心肺功能、扩张血管、降低血压、改善皮肤血液循环和营养状况、保护肝脏、防止肝糖减少、促进细胞的新陈代谢、[18]利尿、健肾、降血糖、镇静、抗病毒、杀菌等方面，均有良好的作用。临床报道中多用大剂量，可改善症状和血液流变学指标，提高患者能量[19]代谢，改善全身状况等，且疗效优于小剂量,大剂量黄芪的扩张血管作用最明显，通过血管的扩张，血压得以下降，微循环得以改善，对于瘫痪末梢神经功能的恢复和侧支循环的建立有着促进作用。当归、地龙、桃仁、红花、丹参等能抗血小板聚集，促进纤溶活性，降低血粘度，改善微循环。以上各药还能增加心肌收缩力，促进脑部供血，增加脑灌流[20][21]量，改善脑循环。实验表明，红花、川芎、桃仁、赤芍可以逆转缺血再灌注后一氧化氮浓度在不同组织中的异常改变来减轻脑损伤，并可通过启动补体系统而减轻对脑组织的损伤，更能进一步抑制炎症反应。且用药时间越长脑损伤越轻。本课题所选方剂是在清代王清任补阳还五汤的基础上加用田七一味，广西名中医庞声航教授在临床上应用该方剂治疗气虚血瘀证患者取得了很好的临床效果。<<本草纲目>>记述，田七“味微甘而苦，颇似人参之味”，生用有止血强心，散瘀生新，消肿定痛的显著功能，熟用有活血、补血、强壮补虚之功效。田七含有比人参更高的四环三萜皂甙（人参中最主要的药用成分），对增强体力，改善心肌氧代谢，15 提高动物缺氧的耐受力很有作用。田七中的主要成分三七总皂甙，能抑[22]制各种来源激动钙离子所致的平滑肌收缩，对氧自由基具有清除作用[23]，能抑制血小板聚集，降低血液粘稠度，改善患者血液的高凝状态，改善梗死区的血液供应。且具有直接扩张脑血管作用，对缺血、缺氧引[24]起的脑血管缩舒功能障碍有良好的改善作用。实验表明，不论是全脑缺血组还是局灶性脑缺血组，应用三七总皂甙的动物脑水肿减轻，血脑屏障通透性改善，大脑局部血流量增加。说明三七总皂甙对脑缺血后再[25]灌流期间血脑屏障具有保护作用，并可促进再灌流早期脑血流的恢复。三七总皂苷能够特异性地阻断细胞膜上受体依赖性钙离子通道，抑制钙离子内流，阻断内源性IR途径，阻断内质网释钙；而黄芪总皂苷对膜的钙离子通道没有明显的影响，但可以抑制异丙肾上腺素引起的肌浆网的释钙。提示两种药物的抗脑缺血作用存在不同的机制，配伍应用，能够从不同环节阻碍缺血细胞的病理变化，具有产生协同作用的可能。研究结果发现，黄芪总皂苷和三七总皂苷配伍后能降低模型大鼠脑梗死百分率，表现出相加的协同作用。故临床上，庞声航教授经常将田七与黄芪配伍使用。3.2.3针灸疗法在缺血性脑中风后遗症期治疗的理论基础针灸疗法是中国传统医学的主要内容之一，有着数千年的悠久历史。其具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用。《内经》、《针灸甲乙经》及《针灸大成》等古医籍对针灸治疗中风均有相关记载，国内有关针刺的基础和临床研究大多也提示针灸治疗中风很有前途。经过以针灸为主的系统治疗，60％的中风患者是可以恢复到生活上自理，20％的患者在别人的帮助下也可以自理，只有5％的病人完全不能恢复生活自理能力[26]。[27]现代研究认为，针灸治疗可兴奋穴位深部的各类感受器，沿着各类神经纤维传导到脊髓，从而产生针刺镇痛效应，缓解临床症状，使患肢功能得以恢复。且还具有改善脑损伤局部的血液供给，促进脑血管侧16 支循环的建立，改善脑部血液循环的整体调整作用，其在治疗中风后遗症方面疗效更加肯定。通过对中风病人针刺治疗前后脑血流图的对比研究表明，针刺能使中风患者病灶侧波幅增高，脑血液循环改善，从而改善脑部供血和病灶周围脑细胞缺血缺氧状况，促进了中风病人的康复。缺血性脑卒中后遗症期患者多有半身不遂、口眼喁斜、舌强语蹇、肢体偏身麻木等功能障碍。临床表现以半身不遂、口眼歪斜、舌强、语言蹇涩、精神意识障碍为主要症状。结合其临床表现，根据中医“治痿独取阳明”的原则，体针取穴多以阳明经穴为主。阳明为多气多血之经，又主宗筋。肌肉、四肢的正常活动，必须受到阳明经气的充养始能进行。针对中风气虚血瘀证，针刺取多气、多血的阳明经穴为主，健脾益胃以生经气血，疏通经络以流畅气血，阳经气血通畅，正气得以扶助，机体功能逐渐恢复。故针刺这些穴位对治疗中风后遗症有较好的疗效。本课题所选腧穴，合谷，手三里，曲池，取自手阳明大肠经，可疏通上肢经络，悬钟、阳陵泉、太冲疏导下肢经络气血，内关外关为八脉交会穴，心主血脉藏神，内关为心包经络穴，外关为三焦经络穴，两穴都为八脉交会穴之一，通于阴阳维脉，可调理心神，疏通气血，改善上肢不遂。三阴交为足三阴经交会穴，可滋补肝肾，滋阴生精。精生髓，脑为髓海，髓海有余于脑有益。气海，血海，足三里可调节全身气血，以行补气养血，行气活血之效。头针取顶颞前斜线，其中上1/5可治疗对侧下肢和躯干瘫痪，中1/5治疗上肢瘫痪，下2/5治疗中枢性面瘫、运动性失语、流涎、脑动脉粥样硬化等。再以电针疏密波刺激穴位，起到促进气血循环，改善组织营养的效果。总之，近年来针药结合治疗中风的临床与实验研究已经取得了较多成果，治疗中风病优势逐渐显现。但由于中风病病因的多重性、发病机制的复杂性、临床表现的多样性，中风的治疗也朝多向性、个体性、阶段性和综合性方向发展。由于脑中风后遗症涉及病理因素较多，个体差异大，在其治疗中很难做到标本兼顾，在临床治疗效果并不稳定。因此，17 如何从循证医学角度建立合理的、优化的、重复性高的脑中风中西医结合治疗方案，显得尤为重要。本课题以加味补阳还五汤配合针刺疗法治疗气虚血瘀型脑中风患者的疗效观察及分析，为建立更加优化、合理、可重复性高的脑中风后遗症治疗方案提供临床试验依据。3.4课题相关结果的论述本课题研究发现，在西药常规治疗基础上口服加味补阳还五汤及配合针刺治疗可以明显改善患者中医临床症状，其中针药结合治疗明显优于单纯中药治疗，突出表现在半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失等症状缓解所用疗程缩短，治疗效果显著。针药结合与单纯中药治疗后两组患者在神经功能缺损评分方面显示治疗后与治疗前评分有显著差异，其中针药结合组疗效显著，优于中药治疗组，差异有统计学意义（P<0.01），说明针药结合与中药治疗对于改善脑中风后遗症患者神经功能缺损评分均具有一定疗效，而针药相结合的方法则更具有优势。治疗后两组日常生活能力评分相比较，显示出两种治疗方法都能够有效改善患者日常生活能力，采用加味补阳还五汤与针刺相结合的方法比中药治疗在提高患者的日常生活能力方面更具有优势，差异有统计学意义（P<0.01）。两组治疗前后综合疗效评定显示加味补阳还五汤与针刺相结合的方法与中药治疗相较具有显著优势，差异有统计学意义（P<0.01）。本研究结果显示，在西药常规治疗基础上结合加味补阳还五汤及针刺治疗都是改善缺血性卒中患者生活质量的有效方法，其中加味补阳还五汤可以有效改善患者面色胱白，气短乏力，动则汗出，手足麻木，舌质淡紫或有瘀斑，舌苔白或白腻，脉弦滑或沉细而涩等气虚血瘀的症状，而结合针刺治疗在半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失等症状的改善方面具有明显的优势。该方法对于肝肾功能有损害的患者没有局限性的要求，可以有效调节患者自身体质，无明显毒副作用。这是西药治疗所不具有的优势，综合疗效评定临床疗效显著，是一种有18 效的值得推广的治疗方法。3.5不足与展望本研究目前只对于脑卒中后遗症患者中医临床证型属于气虚血瘀型的临床疗效进行了验证，由于脑中风后遗症期证型繁多，故对于其他证型使用本方法的疗效如何，尚不能说明。由于针灸学中不同中医证型所选穴位的不同，对于临床疗效有一定的影响，就目前研究人员的水平及研究资金来讲，尚不能给予更明确的论证，希望在将来有条件的情况下能够进行更系统，更全面的疗效验证。4.结论应用加味补阳还五汤结合针刺治疗气虚血瘀型脑中风后遗症患者，能够有效降低患者神经功能缺损评分；提高患者日常生活能力评分；改善患者中医临床症状与体征；在综合疗效方面与单纯中药治疗比较具有明显的优势，是有效的值得推广的治疗方法。19 参考文献[1]王介明．2006年美国缺血性卒中一级预防指南要点简介[J]．实用心脑肺血管病杂志，2007，15(3)；241-244．[2]中华医学会全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：379—380[3]国家中医药管理局脑病急症科研组．中风病辨证诊断标准(试行)[S]．北京：中医药大学学报，1991，17(3)：64—66[4]饶明俐.中国脑血管病防治指南.人民卫生出版社。2007:1[5]MengJM．Suggestionstotheclinicalstudyofstroke[J]．ChinJNeurolPsychiatr，1988，21(1)：57—59．[6]南登昆．康复医学[M]．北京：人民卫生出版社，2001：43—44．[7]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J]北京中医药大学学报,1996,19(1):55-6[8]王永炎．如何提高脑血管疾病疗效难点的思考[J]．中国中西医结合杂志，1997，17(4)：195-196．[9]<美国最新临床医学问答一老年医学GeriatricSecrets>[U，S，A]MaryAnnForeiaeaRisaLavizzoMourey海洋出版社科文(香港)出版有限公司．[10]刘轲．论益气化瘀法是防治缺血性中风的主要方法[J]．山西中医．2003；12(19)；6．[11]包祖晓，赵国平．试论缺血性中风气虚血瘀病机学说[J]．中医学研究．2001；10(17)；5．[12]梁伟雄，温泽雅，赖世隆等．中风病中医证候特征与脑病理改变的相关关系研究[J]．新中医．1999；31(7)：41—42．[13]ZuccarelloM,SoattinGB,LewisAL,etal.Relaxationof20 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附录表1神经功能缺损评分标准观察项目评分标准均正常0两项提问：1、年龄？2、现在是几月？（相差2一项正常1意识岁或一个月算正常）（最均不正确，做以下检查大刺均完成3激，两项指令(可示范)1、握完成一项4最佳拳、伸掌；2、睁眼、闭眼都不能完成，做以下检查反定向退让（躲避）6应）定向肢体回缩(对刺激有反射动7强烈局部刺激(健侧肢体)作)肢体伸直8无反应9水平正常0凝视侧视运动受限2功能眼球侧凝视4正常0面肌轻瘫、可动1全瘫2正常0交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利但不易听2言语懂,错语较多可简单对话,但复述困难,言语多迂回,有命名障碍5词不达意6Ⅴ度（正常）0Ⅳ度（不能抵抗外力）1Ⅲ度（抬臂高于肩）2上肢Ⅲ度（平肩或以下）3肌力Ⅱ度（上肢与躯干夹角>450）4Ⅰ度（上肢与躯干夹角≤450）50度（不能动）6手肌Ⅴ度（正常）0力Ⅳ度（不能紧握拳）123 Ⅲ度（握空拳、能伸开）2Ⅲ度（能屈指、不能伸）3Ⅱ度（屈指不能及掌）4Ⅰ度（指微动）50度（不能动）6Ⅴ度（正常）0Ⅳ度（不能抵抗外力）1Ⅲ度（抬腿450以上，踝或趾可动）2下肢Ⅲ度（抬腿450左右，踝或趾不能动）3肌力Ⅱ度（抬腿离床不足450）4Ⅰ度（水平移动，不能抬高）50度（不能动）6正常行走0独立行走5米以上，跛行1独立行走，需扶杖2步行有人扶持下可行走3能力自己站立，不能走4坐不需支持，但不能站立5卧床6表2Barthel指数评分标准日常活动项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食1050洗澡50修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）50穿衣（包括系鞋带等）1050控制大便1050控制小便1050上厕所1050床椅转移151050平地行走45m151050上下楼梯1050表3中风病病类诊断标准症状、体征评分症状、体征评分正常０分无０分神识指瘫嗜睡３分力弱１分24 迷蒙５分握拳伸指不全２分神昏７分略动４分昏愦９分全瘫５分正常０分无０分构音不清１分抬高４５°以上１分下肢语言语句不全３分抬高不足４５°２分瘫字词不清４分摆动平移４分失语６分略动、不能动６分无０分无０分面瘫轻瘫１分力弱１分全瘫２分趾瘫伸屈不全２分无０分略动４分眼征二目上吊２分全瘫５分目偏不瞬４分瞳神异常７分无０分抽搐７分上举力弱１分呕血便血８分其他上肢上举过肩２分二便自遗８分症征瘫上举不到肩４分目合口开８分最多可略摆动5分鼻鼾息微９分不能动6分脉微欲绝９分病类诊断标准评分：病类诊断评分是各项最高分相加而成，满分为５２分。诊断分级：1～13分为轻型；14～26分为普通型；27～39分为重型；40分以上为极重。25 综述补阳还五汤治疗缺血性脑中风临床及实验研究进展摘要中风，又称脑卒中、脑血管意外，可分为缺血性中风和出血性中风，其中，缺血性中风最为常见，包括短暂脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞等。中医学认为该病的基本病机是气虚血瘀，临床上对于缺血性脑中风的治疗可分为急性期、恢复期及后遗症期。补阳还五汤是王清任所创的治疗气虚血瘀证的代表方剂，临床上常被用于脑中风各期的治疗。对进五年的文献研究发现：该方不仅可以提高临床治疗缺血性脑中风的疗效，而且可以改善人体各器官的机能，提高患者的生存质量。关键词补阳还五汤；缺血性脑中风；临床研究；实验研究；中风，又称脑卒中、脑血管意外，通常是指包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血在内的一组急性疾病，具体定义是指急性起病，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件，是中老年人的常见病、多发病，根据其发病机制，中风又可分为缺血性中风和出血性中风，其中，缺血性中风最为常见，包括短暂脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞等。中医学认为该病是在人体气血阴阳亏虚的基础上，风、火、痰、瘀等多种因素，共同作用下，导致脏腑功能失调，气血逆乱于脑而产生的，气虚是基本的致病根源，血瘀是病邪的核心。气虚血瘀则是最基本的病理机制。补阳还五汤源于清代王清任《医林改错〃卷下〃瘫痿论》。方中重用生黄芪，大补脾胃元气，臣以归尾活血养血，佐以赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙，以大量补气药与少量活血药相配，使气旺则血行，活血而又不伤正，共奏补气活血通络之功。本方是王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂，临床上常被用于脑中风的治疗，以半身不遂，口眼歪斜，苔白脉缓或脉细无力为主要证治要点，并取得较好的疗效。现就近五年来应用本方对脑中风的临床及实验研究简述如下。26 1临床研究临床上对于缺血性脑中风的治疗可分为急性期、恢复期及后遗症期。1.1急性期：本病急性期，可表现为突然昏仆、不省人事、半身不遂等。有闭证和脱证之别。缺血性中风多属闭证，治宜开窍祛邪。中风急性期患者具备了中风五大症(神志不清、半身不遂、口眼歪斜、言语不利、偏身麻木)，便秘腹胀、舌苔黄腻、脉弦滑。参考1998年中华医学会第2次全[1]国脑血管病学术会议通过各类脑血管疾病诊断标准并经颅脑CT证实，病程≤7天属急性期。病性多为本虚标实，在本为元气亏虚推动血行无力，在标为风、火、痰、瘀阻滞脉络。气虚血瘀是本病的主要病机，急性期以祛瘀为主，故以益气活血法为主治疗。【2】李舜钦等将104例确诊的缺血性中风气虚血瘀型患者随机分为两组，治疗组52例予补阳还五汤加减治疗（黄芪30～60g红花6g桃仁丹参赤芍当归尾川芎川牛膝党参各12g鸡血藤稀莶草各30g水蛭地龙各10g）；对照组52例予常规西医治疗。共治疗14d，两组进行疗效比较。并运用经颅彩色多普勒(TCD)检测治疗前后脑血流速度的变化。结果见治疗组基本痊愈例为27：13，显著进步例为17：13，治疗组在治疗14d后脑血流参数有显著[3]提高。苏莉娟等将入选病人按入院顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组采用补阳还五汤加味治疗；对照组20例，采用复方丹参注射液治疗。两组疗程均为2周。结果见治疗后两组NIH评分和Barthel指数血液流变学指标均有改善，治疗组与对照组相比有显著差异。认为补阳还五汤能有[4]效改善脑梗死急性期神经功能恢复，降低血液粘度。陈苡靖等将65例急性脑梗塞患者随机分为两组，即补阳还五汤治疗组33例，西药对照组32例，分别治疗后比较两组疗效。结果见中药治疗组显效率69．70％，有效率87．88％，明显高于西药对照组(43．75％，65．63％)(P<0．05)，[5]且未见明显不良反应。李灿等将114例患者随机分为2组。观察组60例，采用补阳还五汤加味合灯盏花素注射液治疗；对照组54例，采用复方丹参注射液治疗。结果见补阳还五汤治疗组有效率及愈显率都高于复方丹27 参注射液治疗组；两组治疗前后神经功能缺损评分、治疗后病灶吸收程度、治疗前后血液流变学及血脂变化等指标有显著差异(P<0．05)。认为补阳还五汤合灯盏花素注射液治疗急性脑梗死，可促进患者康复，降低病残率，疗效可靠。1.2恢复期恢复期是指发病后2周或1个月至半年内，此期是中风病患者康复的最重要时期。病人多以虚为主，治疗上以补虚、益气、活血、育阴、熄风等为法。补阳还五汤重用黄芪补气，再辅以桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、地龙诸药活血化瘀，正是抓住了恢复期的病变实质“瘀”。治瘀先补气，气为血之帅，气行则血行，血行风自灭，半身不遂等症也[6]就迎刃而愈。樊春燕等对141例缺血性脑中风恢复期患者进行疗效对照研究，治疗组予补阳还五汤加味，对照组用维脑路通片治疗，连服8周为1疗程。结果：治疗组疗效优于对照组(P<0．O5)。提示：补气活血通络法对脑血管病的恢复期和后遗症期的血液粘度降低，抑制血小板聚集、[7]粘附有明显的作用。蹇顺华等将76例患者随机分为治疗组40例和对照组36例，分别用加味补阳还五汤和长春西汀片治疗，比较两组间的临床疗效。结果：治疗组总有效率为97．5％，治疗组疗效优于对照组。结论：[8]加味补阳还五汤治疗缺血性中风恢复期疗效优于西药。黄家征将140例病人分为治疗组80例对照组60例。治疗组拟用补阳还五汤为基本方加减，对照组常规应用大活络丸、维脑路通片、华佗再造丸等治疗，两组同时口服肠溶阿司匹林每次50rng-75rng，15d为1个疗程，治疗15d后评定疗效。结果治疗组总有效率为91.25%，对照组总有效率为80.00%，两组比较有统计学意义（P＜0.05），基本治愈率治疗组高于对照组。1.3后遗症期在中风恢复期及后遗症期，患者多表现为半身不遂、麻木不仁、舌淡黯、脉细涩等血瘀征象。同样，治疗上采用益气活血、化瘀通络之法，多获良效。若伴肾阳虚，则以补阳还五汤主，伴有全身机能低下、一派寒象为审证要点，宜主方加温补肾阳之品，如鹿角霜、杜仲、肉苁蓉、故子等。若伴肾阴虚，即在主证基础上伴有阴虚内热，宜主方28 加滋阴补肾诸药，可选用黄精、龟板、枸杞、旱莲草等。若伴肾气不固，即在主证基础上伴有肾与膀胱不能固摄的症状，宜主方加用补肾固摄药，如桑螵蛸、芡实米、桑椹子、山萸肉、金樱子等。针对各兼症，多采用[9]补阳还五汤加味及配合针灸来治疗。薛俊霞对120例脑中风治疗观察发现在常规西药治疗基础上加用补阳还五汤加减（若偏阳亢者加天麻、钩藤、牛膝等；偏风痰者加胆南星、赤芍、天麻、钩藤等；偏气虚血瘀者加党参、石菖蒲、丹参等）。其总有效率达到93.3%，而对照组只有86.7%。认为补阳还五汤在治疗缺血性中风后遗症中可达到补气养血，通经活络，促使阴平阳秘，气血调和，脉络通畅，肢体得以恢复，疗效很好，值得推广应用。现代药理学研究也表明：补阳还五汤具有改善微循环，抗血小板聚集防止血栓形成的作用，补气养血通经活络促使阴平阳秘，气血[10]调和，脉络通畅肢体得以恢复，疗效很好。成旭辉等将l26例中风后遗症患者随机分为治疗组(69例)和对照组(57例)，对照组全部患者给以西药肠溶阿斯匹林、维脑路通、脑复康、维生素E等西药治疗，并配合降压药。治疗组在对照组基础上用补阳还五汤加味治疗，随症加减：气虚明显者，加党参、太子参以益气活络；阴虚明显者，加熟地、石斛养阴；言语不利者，加远志、郁金以开窍化痰；肢体麻木者，加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活络；上肢偏废者，加桂枝以通络；下肢瘫软乏力者，加川断、桑寄生、杜仲、牛膝以强壮筋骨；大便溏稀者，去桃仁，加炒白术、山药健脾；便秘者，加芒硝、火麻仁通便。1个月为l疗程，连服3个疗程。治疗组总有效率达到97.1%，对照组为80.7%。其差异有统计学意义(P