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分类号：R74单位代码：10752密级：公开学号：2009320宁夏医科大学硕士专业学位论文药物治疗与血管内支架治疗对症状性脑供血动脉狭窄患者临床疗效观察Comparisonofthecurativeeffectbetweenthestentassistedangioplastyanddrugtreatmentonsymptomaticcerebralarterystenosis学位申请人：迪晓东指导教师：杜彦辉合作指导教师：马斌武申请学位门类级别：医学专业名称：神经病学研究方向：脑血管病所在学院：临床医学院论文完成日期：二○一二年四月宁夏医科大学研究生院 NingxiaMedicalUniversityThesisforApplicationofMaster’sDegreeComparisonofthecurativeeffectbetweenthestentassistedangioplastyanddrugtreatmentonsymptomaticcerebralarterystenosisStudent’sName:DixiaodongSupervisor:DuyanhuiAssistantsupervisor:MabinwuSubjectCategory：MedicineMajor:NeurologySpecialty:CerebrovascularDiseaseSchool：ClinicalInstituteCompletionDate:Apirl，2012 宁夏医科大学学位论文独创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。论文作者签名＿＿＿＿＿论文导师签名＿＿＿＿＿年月日年月日宁夏医科大学关于学位论文使用授权的声明宁夏医科大学有权保留使用本人学位论文，同意学校按规定向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权宁夏医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。可以公布（包括刊登）论文的全部或部分内容。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名＿＿＿＿＿论文导师签名＿＿＿＿＿年月日年月日 宁夏医科大学硕士研究生学位论文中文摘要药物治疗与血管内支架治疗对症状性脑供血动脉狭窄患者临床疗效观察摘要目的了解血管内支架联合药物治疗与单纯药物治疗对预防6~12个月内脑供血动脉狭窄引起短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）和脑梗死（cerebralinfarct,CI）复发的临床疗效。方法收集60例因脑供血动脉狭窄首次引起TIA或脑梗死的患者，根据患者经济能力和自愿情况，分为血管内支架联合药物治疗组和单纯药物治疗组。于治疗过程中观察患者在6~12个月内再次出现TIA和脑梗死的复发率及用美国国立卫生研究所脑卒中量表（NIHSS）和日常生活功能量表（ADL）进行评分，对结果进行统计学分析。结果两组治疗6~12个月内对预防脑梗死的复发有统计学意义（P<0.05）；两组治疗6~12个月内对预防TIA的复发无统计学意义（P>0.05）；治疗6~12个月后两组NIHSS和ADL评分均降低（P<0.05），有统计学意义，但支架联合药物组降低更明显（P<0.05），有统计学意义。结论血管内支架联合药物治疗6~12个月内对预防脑梗死的复发较单纯药物治疗效果要好；血管内支架联合药物治疗6~12个月内对预防TIA的复发较单纯药物治疗无明显差别；两组治疗在6~12月内均可以改善患者的预后，支架联合药物组改善更明显。关键词：脑梗死，TIA，支架，脑动脉狭窄Ⅰ 宁夏医科大学硕士研究生学位论文英文摘要ComparisonofthecurativeeffectbetweenthestentassistedangioplastyanddrugtreatmentonsymptomaticcerebralarterystenosisABSTRACTObjectiveThestudywouldtoinvestigatetheendovascularstentanddrugtherapyonthepreventrecurrenceoftransientischemicattackandcerebralinfarctioncausedbycerebralarterystenosis.MethodsCollected60patientswithTIAorcerebralinfarctioncausedbycerebralarterystenosisonthefirsttime,dividedintomedicalgroupandstent-assistedangioplastygroupundertheeconomicstatusandvoluntarypriciple,Observedinthe6to12months,therecurrencerateofTIAandcerebralinfarction,notedthescoreoftheNationalInstitutesofHealthStrokeScale(NIHSS)andtheactivitiesofdailylivingScale(ADL),theresultswereanalyzed.ResultsTwogroupsonpreventiontherecurrenceofcerebralinfarctionwasstatisticallysignificant(P<0.05);TwogroupsonpreventiontherecurrenceofTIAwasnosignificant(P>0.05);NIHSSandADLscoreswerelowerintwogroups(P<0.05),statisticallysignificant,butthestentgroupsignificantlydecreased(P<0.05),statisticallysignificant.Concluionstent-assistedangioplastygroupmightbebetterthanmedicalgroupinpreventi-ontherecurrenceofcerebralinfarction;endovascularstenttherapy,nosignificantdifferenceinthepreventionofTIArecurrencecomparedwithsimpledrugtreatment;Thetwogroupsoftreatmentin6to12monthscanimprovetheprognosisofpatients,stent-assistedangioplastygroupimprovedmoresignificantly.Keywordescerebralinfarct,TIA,stent,CerebralarterystenosisⅡ 宁夏医科大学硕士研究生学位论文中英文缩略词中英文缩略词缩略词英文全称中文全称CAScarotidarterystenting颈动脉支架术CEcardioembolism心源性脑栓塞组CEAcarotidendarterectomy颈动脉内膜剥脱术CIcerebralinfarct脑梗死CVDcerebrovasculardiseease脑血管疾病EPDembolicprotectiondevices栓子保护装置HPShyperperfusionsyndrome高灌注综合征LAALarge-arteryatherosclerosis大动脉粥样硬化性卒中组NIHSSNationalinstituteofhealth美国国立卫生研究所脑卒中量表StrokeScaleSAOsmall-arteryocclusion小动脉闭塞性卒中组SOEstrokeofotherdetermined其它原因所致的缺血性卒中组etiologiesSUEstrokeofundeterminedetio-log不明原因的缺血性卒中组iesTIAtransientischemicattack短暂性脑缺血发作Ⅲ 宁夏医科大学硕士研究生学位论文目录目录一、正文··································································································1前言··································································································1材料与方法·························································································4结果··································································································7讨论··································································································11结论··································································································17二、参考文献····························································································18三、文献综述····························································································22四、综述参考文献······················································································27五、致谢··································································································30六、攻读学位期间发表的学术论文·································································31 宁夏医科大学硕士研究生学位论文前言前言脑血管疾病（cerebrovasculardisease,CVD）是中枢神经系统常见病及多发病，以其高发病率、高致残率、高复发率和高死亡率严重威胁着人类的身体健康。脑血管病分为缺血性卒中和出血性卒中两大类，其中缺血性卒中占脑血管病的75%~85%。在存活的脑梗死患者中40%以上出现复发，且致残率和病死率与复发次数呈正相关。目前在我国绝大多数有卒中倾向的个体对脑血管病的一级预防不重视，多数是在发生卒中后寻找卒中事件病因并加以纠正，从而达到降低卒中复发的目的。近年来对缺血性脑血管病复发的预防效果不理想，除了与不良生活方式、工作压力大、个体因素及不能规律服药有关外，还可能与药物治疗不能很好预防缺血性卒中的复发有关。目前缺血性脑血管病治疗主要有：（1）药物治疗；（2）外科治疗；（3）介入治疗。抗血小板聚集、抗凝等药物治疗对控制卒中的复发疗效不太理想，颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy,CEA）因为多种原因，在国内发展缓慢。目前，CEA仍然是国际上承认治疗症状性颈动脉狭窄患者的―金标准‖，主要根据是无症状性颈动脉粥样硬化[1-2]研究（ACAS）和北美症状性颈动脉剥脱术试验（NASCET）。依据试验结果，与单纯的阿司匹林治疗相比，CEA使得某些选择性的患者缺血性卒中发生率降低。1979年进行了第一例颈动脉狭窄球囊血管成行术，1989年在颈动脉中心应用了第一个球囊扩张支架，但这些支架易于受到外力压迫，而且术后30天内有10%以上的患者出现严重的不良事件。随着自膨式Wallstent支架、自膨式镍钛合金支架及栓子保护装置（embolicprotectiondevices,EPD）的出现，颈动脉支架术及颅内动脉支架术得到了飞速发展。目前国际上关于颈动脉支架术（carotidarterystenting,CAS）治疗缺血性卒中的大型试验主要有：全球颈动脉支架登记注册研究（globalcarotidarterystentregistry,GCASR）、颈动脉血管成形术和支架置入术前瞻性登记注册研究（prospectiveregistryofcarotidangioplastyangstenting,Pro-CAS）、欧洲长期颈动脉支架置入术注册研究（Europeanlong-termcarotidarterystsentingregistry,ELOCAS）、波士顿科学公司外科手术高危患者颈动脉支架置入术试验（BostonScientificEPI：acarotidstentforhighrisksurgicalpatients,1 宁夏医科大学硕士研究生学位论文前言BEACH）、EV-3S动脉技术颈动脉血运重建评价试验（carotidrevascularizationwithev3arterialtechnologyevolution,CREATE）、高危患者颈动脉血运重建Acculink支架试验（acculinkforrevascularizationofcarotidsinhigh-riskpatient,ARCHeR）、内膜切除术高危患者保护性支架置入和血管成形试验（stentingandangioplastywithprotectioninpatientsathighriskforendarteretomy,SAPPHIRE）、颈动脉血管形成动脉内膜切除术vs支架试验（CarotidRevascularizationEndarterectomyvs.StentingTrial,CREST）等。GCASR试验结果显示：53个医疗中心的11243例CAS患者，技术成功率98.9%，30天内不良事件发生率为：TIA3.1%，小卒中2.1%，严重脑卒中1.2%，死亡0.6%，在随访1年、2年、3年期间，脑卒中或死亡发生率分别为1.2%、1.3%、1.7%。ELOCAS试验结果显示：4个医疗中心的2172例CAS患者，技术成功率99.7%，30天内脑卒中或死亡发生率1.2%，在随访1年、3年、5年期间，脑卒中或死亡发生率分别为4.1%、10.1%、15.1%。2010年新英格兰医学杂志发表CREST结果显示：两种技术在远期脑卒中预防以及心肌梗死发生率或死亡率没有明显差别，但是在围术期支架组脑卒中发生率稍高，而内膜剥脱组的心肌梗死发生率稍高。总的看来，目前几项大的临床试验都没有显示出支架术比内膜剥脱术风险更高，因此CAS可以成为颈动脉狭窄治疗的主要方法之一。TOAST分型是目前较为流行的脑血管病病因分型方法，主要分为：大动脉粥样硬化性卒中组（large-arteryatherosclerosis,LAA），心源性脑栓塞组（cardioembolism,CE），小动脉闭塞性卒中组（small-arteryocclusion,SAO)，其它原因所致的缺血性卒中组(strokeofotherdeterminedetiologies，SOE）及不明原因缺血性卒组(strokeofundeterminedetiologies,[3]SUE)。茅翼亭等对205例急性缺血性脑血管病病因研究发现大动脉粥样硬化性卒中（LAA）100例（48.9%）、心源性卒中（CE）17例（8.3%）、小动脉闭塞性卒中（SAO）38例（18.5%）、其他原因所致卒中（SOE）12例（5.8%）、不明原因卒中（SUE）[4]38例（18.5%）。国外文献报告：颈动脉粥样硬化狭窄病变占缺血性脑血管病患者的[5][6]19%~31%，颅内动脉粥样硬化狭窄约占到9%。由此我们发现在急性缺血性脑血管病中，大动脉粥样硬化导致动脉粥样斑块形成及动脉狭窄及为主要病因。因此预防颅内动脉及颈动脉狭窄引起的缺血性脑血管事件的复发就很重要。2 宁夏医科大学硕士研究生学位论文前言目前国内缺乏大型临床随机对照试验研究支架治疗与颈动脉内膜剥脱术的对比，缺乏支架联合药物治疗与单纯药物治疗的对比。国内关于支架治疗的经验主要是借鉴国外经验，本课题主要研究支架联合药物治疗与单纯药物治疗对症状性脑供血动脉狭窄患者的临床疗效观察。3 宁夏医科大学硕士研究生学位论文材料与方法材料与方法1.主要仪器与药物1.1主要仪器DSA机器：AXIOMArtisDTA（SIEMENS公司）支架：Protege（EV-3公司）、Precise(Cordis公司)和Apollo(微创医疗)保护伞：Spider（EV-3公司）和Angioguard(Cordis公司)1.2药物阿司匹林片，商品名拜阿司匹林肠溶片（0.1g×30片）,德国拜耳公司生产阿托伐他汀钙片，商品名立普妥（20mg×7片)，辉瑞制药有限公司生产硫酸氢氯吡格雷，商品名波立维（75mg×7片)，杭州赛诺菲安万特民生制药2.研究对象选择2010年3月—2011年9月在宁夏医科大学总医院神经内科住院，由动脉粥样硬化导致脑供血动脉狭窄首次引起TIA或脑梗死的患者60例，男性：43例，女性17例。纳入标准：①所有患者诊断均符合―第四届脑血管病会议的脑血管病疾病诊断要点所确定的缺血性卒中诊断标准；②症状性脑供血动脉狭窄率≥70%；③所有血管内支架置入均在患者脑梗死急性期过后（≥3周），TIA均在发生7~14天内实施支架治疗。排除标准：①颈内动脉或颅内动脉完全闭塞者；②严重的认知功能障碍，肌力3级以下；③3个月内有颅内出血；④伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者；⑤2周内发生过心肌梗死；⑥肝素、阿司匹林、其他抗血小板聚集类药物及造影剂过敏者；⑦各种急性炎症、肿瘤、免疫系统疾病者，应用免疫抑制剂者；⑧严重心、肝、肾疾病者。3.方法3.1分组药物治疗组：从确诊脑梗死或TIA开始，长期口服阿司匹林肠溶片0.1g/日+阿托伐他汀4 宁夏医科大学硕士研究生学位论文材料与方法钙片20mg/晚。血管内支架治疗组：从确诊脑梗死或TIA开始，口服阿司匹林肠溶片0.1g/日+阿托伐他汀钙片20mg/晚。术前3天给予：拜阿司匹林300mg/日+硫酸氢氯吡格雷75mg/日。术后给予低分子肝素4000uQ12H抗凝3天，拜阿司匹林300mg/日(口服6个月)+硫酸氢氯吡格雷75mg/日（口服3个月停用）+阿托伐他汀钙片20mg/晚；6个月后药物调整为：拜阿司匹林100mg/日+阿托伐他汀钙片20mg/晚，长期口服。两组患者根据病情需要正确降血压、降糖等治疗。高血压患者控制血压目标：BP<140/90mmHg，糖尿病伴有高血压控制在BP<135/85mmHg。糖尿病患者控制血糖（空腹血糖4.4~6.1mmol/L，非空腹血糖4.4~8.0mmol/L，HbA1c<6.5%）。3.2支架置入（以颅外段颈内动脉支架置入为例）常规消毒，局麻下采用改良的Seldinger穿刺技术行右侧股动脉穿刺,置入8F动脉鞘,根据体重全身肝素化（100u/Kg），在导丝及示踪图的引导下，送导引导管接近狭窄部位，行狭窄动脉造影，根据狭窄情况选择合适的保护伞（angioguard）扩张球囊与支架。在示踪图引导下小心将保护伞送过狭窄段以远颈动脉C1段远端打开固定。对狭窄较重的先行预扩张，预扩后观察狭窄部位扩张情况，然后撤出球囊，沿保护伞导丝送入预选支架，准确定位后释放支架，撤出支架输送装置，造影观察狭窄段扩张情况，决定是否后扩。术后使血压控制在110-120/60-70mmHg内3天，术后平卧24小时,穿刺点弹力绷带加压包扎，盐袋压迫6小时。3.3临床登记资料记录所有病人的临床资料，包括性别、年龄、民族、主要危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等)、卒中复发率、NIHSS和ADL评分及手术相关并发症。支架置入3.4主要预后指标①TIA和缺血性卒中复发率5 宁夏医科大学硕士研究生学位论文材料与方法②NIHSS和ADL评分3.5随访采用电话、家访、门诊复诊的方式对所有符合标准的纳入患者进行随访，随访时间6~12个月，平均随访8.4个月，了解患者的复发率、NIHSS和ADL评分。3.6统计学方法采用SPSS11.5软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（X±s)表示，组间2比较采用两样本的t检验，同组治疗前后采用配对样本的t检验；计数资料比较采用χ检验，以P<0.05为差异有统计学意义。6 宁夏医科大学硕士研究生学位论文结果结果1.基本情况比较在60例患者中，男性43例，女性17例；支架组40例，男性30例，女性10例，平均年龄（59.5±11.6）岁，药物组20例，男性13例，女性7例，平均年龄（61.7±12.8）岁。两组主要危险因素及血管分布情况的比较见表1,两组具有可比性。表1两组治疗前基本情况的比较组别支架组药物组统计值P值总例数（例）4020年龄(岁)59.5±11.661.7±12.8t=0.400P=0.6902男性[例(%)]30(75.0)13(65.0)χ=0.657P=0.4182高血压[例(%)]26(65.0)12(60.0)χ=0.144P=0.7052糖尿病[例(%)]9(22.5)5(25.0)χ=0.047P=0.8292高脂血症[例(%)]13(32.5)6(30.0)χ=0.265P=0.6072吸烟[例(%)]26(67.5)12(60.0)χ=0.144P=0.7052饮酒[例(%)]15(37.5)7(35.0)χ=0.036P=0.8502颈动脉[例(%)]33(82.5)15(75.0)χ=0.117P=0.7322大脑中动脉[例(%)]3(7.5)3(15.0)χ=0.208P=0.6482锁骨下动脉[例(%)]4(10.0)2(10.0)χ=0.0000P=1.0007 宁夏医科大学硕士研究生学位论文结果2.手术相关并发症（见表2）表2并发症发生情况及临床效果并发症例数发生率（%）临床效果过度灌注综合征12.5好转术中或术后卒中12.5治愈血管痉挛25治愈动脉夹层00治愈心肌梗死00治愈心率减慢410治愈低血压512.5治愈3．两组随访结果3.1两组间CI和TIA复发率治疗6~12个月内支架联合药物组较单纯药物组CI复发率低（P<0.05），TIA复发率低但无统计学意义（P>0.05）（见表3）。表3两组治疗6~12个月内TIA、脑梗死复发率对比组别列数短暂性脑缺血新发脑梗死发作[例(%)][例(%)]支架联合药物组402（5）1（2.5）药物组202（10）5（25）22统计值χ=0.033χ=5.208P值P>0.05P<0.058 宁夏医科大学硕士研究生学位论文结果3.2两组治疗前后ADL、NIHSS量表评分的比较治疗前评价ADL、NIHSS量表评分，两组患者在治疗后ADL评分均增加（P<0.05）、NIHSS评分均减低（P<0.05），但支架联合药物组患者治疗6~12个月后较单纯药物组ADL评分增加明显（P<0.05），NIHSS评分减低明显（P<0.05）(见表4)。表4两组治疗6~12个月内NIHSS和ADL评分组别NIHSS评分（分）ADL评分（分）治疗前治疗后治疗前治疗后支架联合药物组5.77±1.452.37±0.7457.38±5.4383.00±5.75药物组5.60±1.354.70±1.0855.75±4.3874.25±5.481234统计值t=0.448t=9.931t=1.162t=5.6525678t=12.599t=2.651t=24.129t=14.0911234P值P>0.05P<0.05P>0.05P<0.055678P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05132458t、t代表治疗前两组的组间比较，t、t代表治疗后两组的组间比较，t—t18分别代表同组治疗前后组内的比较，P—P分别为相对应的值。9 宁夏医科大学硕士研究生学位论文结果10 宁夏医科大学硕士研究生学位论文讨论讨论缺血性卒中的血管内介入治疗目前处于快速发展、上升阶段，为脑血管病的治疗提供了一个新的方向。许多研究资料显示合理的药物治疗对严重颈动脉及颅内动脉狭窄患者临床效果欠佳。有资料显示：有TIA或脑梗死病史的患者且动脉狭窄≥70%的患者，狭窄动脉供[7-8]血区1年内卒中的发生率为18%（13%~24%）。据欧洲颈动脉外科实验协作组(ECST)观察778例症状性颈动脉狭窄>70%~90%的患者，经过严格的内科保守治疗，3年内仍有16~18%患者发生了同侧卒中事件，而11%为重度残疾或致命。北美症状性颈动脉内[9]膜切除术试验(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarter-ectomyTrial,NASCET)结果显示,对于症状性颈动脉狭窄≥70%患者，在药物治疗下,2年内仍有26%的患者出现卒中的复发，而CEA可使术后2年卒中发生率降至9%,疗效明显好于内科治疗。2010[10]年CREST试验显示：CAS和CEA两种技术在远期脑卒中预防以及心肌梗死发生率或死亡率没有明显差别，但是在围手术期支架组脑卒中发生率稍高，而内膜剥脱组的心肌梗死发生率稍高。对于已经发生过缺血性脑卒中或TIA的高危人群抗凝、抗血小板治疗尽管给予有效防治措施仍然有50％以上的颅内动脉狭窄患者再次发生脑卒中。其1年随访脑卒中发生率高达11％～12％，而大于70％的重度狭窄1年脑卒中高达23%［11］[12]。对于症状性颅内动脉狭窄患者，WASID研究表明，抗血小板及抗凝药物未能[13-14]使患者卒中率降低到较低的水平。国内外有临床试验支持颅内血管支架置入的有效[15]性和安全性。艾明华等人对100例颈动脉狭窄病人进行平均15个月随访中发现血管内支架治疗组有5.56%病人发生卒中，2.78%病人死亡；内科保守有18.75%病人1年内[16]再发卒中，3.13%患者因大面积脑梗死形成脑疝而死亡。朱永彤等对70例大脑中动脉狭窄患者进行6个月随访发现，血管内支架治疗组6个月内新发脑梗死1%、新发短暂性脑缺血发作2%，药物组6个月内新发脑梗死10%、新发短暂性脑缺血发作10%。但[17]2011年SAMMPRIS试验显示：颅内动脉狭窄患者中，积极药物治疗优于使用Wignspan支架系统的颅内血管成形及支架置入术。支架置入患者存在早期卒中的高风11 宁夏医科大学硕士研究生学位论文讨论险且单纯积极药物治疗的卒中风险低于预期，该实验因为血管成形组患者较高的卒中率和死亡率被停止。上述大量实验证明了CAS对于症状性颈动脉狭窄≥70%患者的疗效要优于单纯药物治疗，而关于颅内支架疗效有待进一步研究。本试验结果研究显示：对于症状性脑供血动脉狭窄≥70%的患者在严格的内科保守治疗情况下一年内再次发生同侧缺血性脑血管事件的概率为25%，而接受了血管内支架治疗的患者一年内再次发生同侧缺血性脑血管事件的概率为2.5%，两组间比较有统计学意义，跟目前研究结果较为一致，说明血管内支架治疗对症状性脑供血动脉狭窄患者疗效要好于药物治疗。导致急性缺血性卒中发生的主要病因是：①动脉粥样硬化形成的斑块在快速血流冲击下破损导致血小板粘附、释放、聚集及凝血物质的暴露，激活凝血的瀑布效应形成急性血栓阻塞病变血管，导致远端供血中断；②动脉粥样硬化斑块脱落，随血流飘散，停止于颅内血管分叉处或其他管腔的自然狭窄部位；③动脉粥样硬化导致颈动脉或颅内动脉严重狭窄的基础上血压波动导致血流动力学变化引起TIA或脑梗死的发生；④大动脉狭窄直接导致其穿支血管的闭塞，引起脑梗死。血管内支架治疗对预防脑梗死复发有一定疗效原因可能是：①支架置入后通过支架的压迫作用将粥样硬化斑块压住，防止斑块破损后导致急性血栓形成，引起血管闭塞；支架植入后1个月内在支架表面会有新生内皮细胞形成，从而形成光滑的内皮，更能耐受缺氧引起的内皮损伤导致急性血栓形成。②支架可以将不稳定的斑块压迫防止其脱落引起远端血管内闭塞。③支架置入后可以改善血管狭窄，使血流通畅，防止因血流动力学变化引起缺血性脑血管事件的发生。TIA的是缺血性脑卒中的发生的独立危险因素，国外报道TIA后7d内有8%～10.5%患者发生脑梗死[18][19],90d内有10.5%～14.6%患者发生脑梗死，其中50%的患者发生在2d内。国内报[20]道119例TIA后30d内脑梗死发生率为42.0%，7d内为24.4%。可见TIA与脑梗死的发生密切相关。支架治疗可以预防脑梗死的复发，理论上也可以预防TIA的复发，艾明华、朱永彤等小型实验结果也支持支架治疗可以预防12个月内TIA的复发。目前无大型随机、对照试验显示支架联合药物治疗与单纯药物治疗对预防TIA临床效果的比较。本实验研究结果显示：实验组和药物组12个月内TIA的复发率分别为5%和10%（P>0.05）,两组间相比无明显统计学意义。实验结果没能显示出支架治疗在预防TIA方面的优势可12 宁夏医科大学硕士研究生学位论文讨论能原因是：①资料收集较少，影响了试验；②随访时间较短，影响试验结果；③电话随访过程中患者关于症状描述不清；④脑供血动脉严重狭窄的患者复发时往往会直接导致卒中的发生，而不会有TIA的提前预警。[21]支架置入的安全性2007年ACCF专家共识：对于颈动脉狭窄在50%~99%的患者如果围手术期卒中或死亡的风险小于6%，建议行CEA。2010年CREST结果显示在围手术期CAS和CEA患者卒中发生率分别为4.1%和2.3%，死亡率分别为0.7%和0.3%，证实了CAS的安全性。在支架置入相关并发症中以过度灌注综合征（Hyperperfusionsyndrome,HPS）、栓子脱落、心肌梗死最为值得我们关注。虽然HPS发生率较低，但却是致命性的并发症，报道显示，HPS的发生率在0.3%~5%。HPS的发生机制一般认[30]为是：大脑长期慢性缺血，通过最大程度扩张小血管、毛细血管来增加脑的血流量，小血管脆性增加，加之缺血的脑血管调节功能差，血管重建术后受累区域毛细血管和小静脉暴露于未受到调节的动脉压之下，加上各种反应性氧化物的产生，会使血管内皮损伤进一步加重。流体静力的压力导致脑水肿的产生，如果已经发生足够程度的血管损伤，或者血压得不到控制，最后会导致颅内出血。Coutts等提出，基于首发症状将HPS分为3类：急性颅内出血、急性局灶性水肿及迟发性损伤。CEA术后多数患者会出现无症状的同侧脑血流量增加（高于基础值20%－40％），一般持续数小时。部分患者术后脑血流量超过基础值100%－200％，这种血流量增加常在术后3－4天达到高峰，术后6－7[22][23]天降至稳定状态，有时可维持1－2周。Ouriel等统计了1471例CEA患者,结果表明，有11例患者发生颅内出血，其中6h内发生大量出血患者4例,并在72h内死亡,余患者出血均在7d以后发生，且出血量为中等量或少量。这说明虽然术后颅内出血的发生率不高，但6h内出血的死亡率很高。本实验有1例患者发生高灌注综合征，在支架置入后即刻发生，经过对症治疗，好转出院。目前关于发生HPS后的治疗主要包括：①降压药物的应用：HPS的患者的脑血流量呈血压依赖性，体循环的血压降低后，HPS症状能立即得到缓解。理论上，那些对脑血流量没有直接影响或者能引起脑血管收缩的降压药物对HPS有益。目前常用的药物有拉贝洛尔、可乐定和乌拉地尔。α1β受体拮抗[24]剂拉贝洛尔能降低脑灌注压和平均动脉压约30%，但对脑血流量基本没有影响。乌13 宁夏医科大学硕士研究生学位论文讨论拉地尔具有中枢和外周双重降压作用，中枢主要通过激动5-羟色胺-1A（5-HT1a）受体，降低延髓心血管中枢交感神经的兴奋性。外周主要阻断突触后α1受体，使血管扩张显著降低外周阻力，同时较弱的阻断突触前膜的α2受体，抑制儿茶酚胺的释放，从而阻止收缩血管；在降血压同时，对动脉的舒张作用较弱，降压的同时并不影响颅内血流，[25]有效保护脑细胞。②脑水肿的治疗：可以适当使用甘露醇、托拉塞米、甘油果糖、白蛋白等。③抗凝及抗血小板：对于出血性过度灌注，CT证实后立即停止抗凝治疗，中和肝素，停止双联抗血小板治疗，一般停用氯吡格雷，用阿司匹林100mg。一般不停用所有抗血小板药物，否则会增加支架内血栓形成的风险。如果血肿不扩大，在一周后增加抗血小板治疗，也有人在发现出血后停用所有的抗血小板药物，给予对症处理，稳定后72小时再给予抗血小板药物。④清除氧自由基：有文章表明，依达拉奉可以减少CEA后[26]脑高灌注的发生率。HPS的高危因素主要包括：高血压、糖尿病、颈动脉高度狭窄、对侧颈动脉狭窄或闭塞、脑三级侧支循环差、对侧CAS术后时间小于3个月、近期发生的脑梗死（2~4周内）、抗凝及抗血小板药物的使用等。所以术前严格评价高危因素、术后发现及时处理，保证高灌注得到及时处理，保证患者生活质量。因为一旦发生严重的HPS就等于宣告了分别高达50%和30%的死亡率和长期致残率。支架置入术另一重要的并发症为：术中和术后栓子脱落或血栓形成引起缺血性卒中[27]的发生。凌锋等人对478例颈动脉狭窄病例分析，术中栓子脱落并引起临床症状的发[28]生率在1.05%左右。Barbatode等人研究发现，72%的CAS患者术后颅脑DWI可以有新鲜梗死灶，但是只有11%的患者出现临床症状。Maureen等报道CAS患者中70%病人颅脑DWI有新发梗死，其中仅有11%病人有相应的临床表现。对于这种无症状性栓塞其临床意义，目前研究较少。栓子脱落可能与以下因素有关：①动脉粥样硬化斑块为不稳定型斑块。不稳定斑块病理学发现斑块内有活动性炎症、纤维帽厚度多在100um以下、脂盒[29]占斑块体积较大，以及斑块有裂隙等等。不稳定斑块主要的诊断标准：颈动脉粥样硬化斑块超声回声表现为低回声和不规则低回声暗区；斑块的表面不光滑，似沙丘样向管腔内隆起；一侧斑块较厚，与对侧IMT厚度之比>2；斑块内有血流信号(提示斑块溃疡或斑块内出血)。符合一项标准即判断为不稳定斑块。斑块内脂质含量与斑块内出血密14 宁夏医科大学硕士研究生学位论文讨论切相关，因斑块富含脂质而外敷的纤维帽很薄，在血流的冲击及局部介入操作的影响下易于破裂、脱落导致栓塞事件的发生。②血管成形术中的介入操作栓子脱落可以发生于介入治疗过程中的任何阶段。包括导管、导丝、保护伞、球囊及支架经过斑块，球囊[30]的预扩张、支架的释放及保护伞的回撤都会导致术中栓子的脱落。③另外栓子脱落还[31-34]与冠心病、主动脉弓的特点、大球囊扩张等相关因素有关。本组患者中有1例在术中发生栓塞，经过即刻rt-PA溶栓后血管恢复通畅，经过治疗患者好转出院。目前我们可以减少栓子脱落引起卒中的办法有：①术前注意评估动脉粥样硬化的斑块性质，本实验中如果超声检测出软斑术前给予阿托伐他汀强化治疗40mg/晚（一般在2~4周），术后继[35]续给予阿托伐他汀20mg/晚。有研究显示40mg阿托伐他汀对于稳定斑块的作用更好。[36-37]②使用栓子保护装置（embolicprotectiondevices,EPD），研究显示在不使用脑保护装置情况下，CAS的30天脑卒中或死亡的发生率为5.5%，而使用EPD时仅为1.8%。目前EPD主要有1、美国Cordis公司和EV3公司的滤网式CPD，将其放置于狭窄病变远端，可以将超过滤网直径的较大碎片及血栓过滤回收，但由于伞孔的存在，体积较小的栓子仍然可以通过过滤伞而栓塞远端血管。其特点是可以保持CAS术中脑部持续的血液供应，比较适合Willis环代偿较差的患者。2、球囊封堵/抽吸装置以MOMA导管为代表，在狭窄血管远端使用球囊阻断血流,在狭窄血管的近端采用抽吸装置回抽血流，防止微栓子进入脑内。3、血流逆转装置将两个顺应性的球囊置于狭窄侧的颈总动脉和颈外动脉，充盈后造成颈内动脉血流逆流，防止操作过程中栓子进入颅内。本试验中患者围手术期卒中、心肌梗死和死亡发生率分别为5%、0%和0%，手术成功率100%，与上述大型试验结果较为相符，说明了支架治疗的安全性。本试验结果显示药物治疗和支架联合药物治疗在随访期内均会改善患者预后，其中支架联合药物组改善更明显。我们知道大脑对于缺血的储备主要有：1、脑结构储备----侧支循环2、脑血流储备3、脑功能储备----自动调节功能4、脑代谢储备（缺血耐受）。脑的结构储备主要包括：①Willis环的交通动脉，并起主要的代偿；②颈内外的侧支通路和软脑膜动脉的代偿，为常见二级侧支代偿途径；③三级侧支循环为新生血管。药物治疗可以预防血栓形成，抗炎、稳定和逆转斑块，保护血管内皮功能以及患者自身通过15 宁夏医科大学硕士研究生学位论文讨论脑的侧枝循环代偿，保证脑供血，促进患者恢复。支架联合药物组患者预后改善明显可能和支架置入后解除血管狭窄，在脑侧枝循环代偿不完全的情况下，更加保证了远端血管的脑灌注。总之脑供血动脉狭窄的患者每年卒中危险度受狭窄程度、临床症状、对侧供血动脉情况、侧支情况、动脉粥样硬化危险分层、斑块形态及其他临床特征影响。我们治疗的主要目地是将卒中、死亡的危险性降到最低及改善患者生活质量。选择药物治疗还是血管重建术应该依据卒中发生的风险以及血管重建术本身所致风险充分进行评估。无论是否选择血管重建术，让所有患者接受最佳药物治疗，包括动脉粥样硬化危险因素的纠正和抗血小板治疗。相信随着药物和支架技术的发展，缺血性卒中的治疗会有较大的进步。16 宁夏医科大学硕士研究生学位论文讨论结论1、血管内支架联合药物治疗对预防6~12个月内症状性脑供血动脉狭窄≥70%引起脑梗死的复发较单纯药物治疗效果要好。2、血管内支架联合药物治疗对预防6~12个月内症状性脑供血动脉狭窄≥70%引起短暂性脑缺血发作的复发较单纯药物无明显差别。3、两组治疗均可以改善患者预后，支架联合药物组改善更明显。17 宁夏医科大学硕士研究生学位论文参考文献参考文献[1]NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators.Beneficialeff-ectofcarotidendarterectomyinsymptomaticpatientwithhigh-gradecarotidstenosis.NEnglJMed1991;325:445-508[2]ExecutiveCommitteefortheAsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy.Endarterecto-myforasymptomaticcarotidarterystenosis.JAMA1995;273:1421-1428[3]LOVETTJK,COULLAJ,ROTHWELLPM,etal.Earlyriskofrecurrencebysubtypeofischemicstrokeinpopulationbasedincidencestudies[J].Neurology,2004,62(4):569-573.[4]茅翼亭，方堃，董强等.缺血性脑卒中的病因分型与危险因素的回顾性研究[J/CD].中华脑血管病杂志（电子版），2009，3（2）:68-75.[5]MEADGE,MURRAYH,FARRELLA,etal.Pilotstudyofcarotidsurgeryforacutestroke[J].BrJSurg,1997,84(7):990-992.[6]SACCORL,KARGMANDE,GUQ,etal.Race-ethnicityanddeterminantsofintracranialatheroscleroticcerebralinfarction.TheNorthernManhattanStrokeStudy[J].Stroke,1995,26(1):14-20.[7]KasnerSE,LynnMJ,ChimowitzMI,etal.Warfarinvsaspirinforsymptomaticintracranialstenosis:subgroupanalysesfromWASID.Neurology,2006,67(7):1275-1278.[8]KasnerSE,ChimowitzMI,LynnMJ,etal.Predictorsofischemicstrokeintheterritoryofasymptomaticintracranialarterialstenosis[J].Circulation,2006,113(4):555-563.[9]Beneficialeffectofcarotidendarterectomyinsymptomaticpatientswithhigh-gradecar-otidstenosis.NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators[J].NEnglJMed,1991,325(7):445-453.[10]BrottTG,HobsonRW,HowardG,etal.StentingversusEndarterectomyforTreatmentofCarotid-ArteryStenosis[J].NEnglJMed,2010,363(1)11-23.[11]WeigeleJB,TaylorRA,KasnerSE.Currentmanagementofsymptomaticintracranial18 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宁夏医科大学硕士研究生学位论文文献综述文献综述脑供血动脉狭窄的介入治疗［1］在我国，脑卒中已成为我国居民死因的第二位。急性脑卒中的高发病率、高致残率、高病死率及高复发率是脑血管病防治亟待解决的临床课题，越来越受到国内外医学界特别是神经科学界的重视。缺血性脑血管病占到脑血管病的75%~80%。近十年来，对于缺血性脑血管病的治疗研究有了较大的进展，无论是传统的药物治疗还是介入治疗都取得了较大的进步，尤其在介入治疗方面，随着介入器材的发展及介入经验的积累，缺血性脑血管病的介入治疗在临床上已广泛开展。1、动脉介入溶栓溶栓有静脉溶栓、动脉溶栓及动静脉联合溶栓。目前常用的溶栓药物有：尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。溶栓的理论基础是缺血半暗（ischemicpenumbra,IP）的存在.脑组织对缺血耐受性有限,脑动脉闭塞后其供血中心部分缺血严重梗死形成,而周边部分通过侧支循环得到一定的血供,虽然其生理活动消失,但尚能维持自身离子平[2]衡,一旦供血改善可恢复正常。1995年NINDS试验证实，在脑卒中症状发作3h内静脉溶栓有效。2008年欧洲急性脑卒中协作组研究（ECASSⅢ）显示rt-PA溶栓时间窗可延长[3]至4.5小时。我国研究认为发病6h内尿激酶静脉静脉溶栓也有效。目前大部分主张动脉[4-5]内溶栓应在6h内，基底动脉系统的溶栓时间窗可以延长到12小时，但究竟可以延长到什么时间并没有一个确切的上限。与静脉溶栓相比，动脉溶栓的治疗时间窗可以适当延长，动脉溶栓剂量相对较少，血栓局部药物浓度高，全身不良反应少，血管再通率高，[6-7]明显改善预后。患者溶栓前意识状态、血管闭塞部位、侧支循环等诸多因素影响疗效，从发病时间到开始溶栓时间、血管再通率是影响脑梗死动脉溶栓疗效的独立危险因素。静脉溶栓再通率较低，颈内动脉闭塞再通率10%,大脑中动脉主干闭塞再通率不足[8][9][10]30%，国外报道动脉溶栓的血管再通率（55%～78%）。李剑鹏等人研究显示头颅MRPWI/DWI不匹配≥20％时，4.5～6h内行动脉(rt-PA)溶栓治疗与在3～4.5h内行静脉溶栓的效果相当，动脉溶栓治疗后24hNIHSS评分即有明显下降，NIHSS评分改善的22 宁夏医科大学硕士研究生学位论文文献综述时间较静脉组明显提前，而90dMRS评价预后良好率达与静脉溶栓组比较无明显统计学意义。总之，颈内动脉系统的动脉溶栓时间可以延长到6小时，椎-基底动脉系统的动脉溶栓时间窗可以适当延长至12小时，甚至更长，要根据病人情况个体化治疗。但静脉系统的溶栓易于及时应用，更易推广，动脉系统溶栓要求在有丰富治疗经验，可以迅速进行脑血管造影术和介入治疗中心进行。2、颈动脉狭窄的介入治疗颈动脉粥样硬化性狭窄为缺血性卒中的重要病因之一,约占全部缺血性卒中病因的[11]15%-20%。具有脑梗死潜在发病因素的患者目前靠药物治疗的方法仍难以预防，因此需要更为积极有效的干预措施。抗血小板聚集治疗可明显预防缺血性脑卒中的发生，但阿司匹林单药治疗也仅能够使缺血性脑卒中的发生率降低25％左右，氯吡格雷仅能使[12]缺血性脑卒中的发生率降低33％左右。北美症状性颈动脉内膜切除术试验(North[13]AmericanSymptomaticCarotidEndarterect-omyTrial,NASCET)结果显示,对于重度颈动脉狭窄患者(狭窄≥70%)，即使采用最佳的药物治疗,2年内卒中复发率仍高达26%，而CEA可使术后2年卒中发生率降至9%,显著优于最佳的内科治疗，他仍是治疗颈动脉狭窄的金标准。由于CEA的血流阻断时间较长,操作相对复杂,在一般医院开展较为困难，近年来随着血管内介入治疗技术的飞速发展,CAS开始于临床应用并取得了良好效果，尤其是2010年发表的颈动脉内膜切除和支架血流重建对比试验(CarotidRevasculari-zationEndarterectomyVersusStentTrial,CREST)结果对推动CAS的发展起了极大的作用。目前关于CAS和CEA较为著名的试验是高危患者保护性支架置入和血管成形术研究(TheStentingandAngioplastywithProtectioninPatientsatHighRiskforEndarterectomy,[14]SAPPHIRE)和CREST试验。SAPPHIRE是第一个对CEA与脑保护下CAS进行比较的前瞻性多中心随机对照试验,共纳入29个中心的307例患者。这些患者均为CEA高危人群，包括颈动脉狭窄≥50%的有症状患者以及≥80%的无症状患者。结果表明,带保护装置的血管成形术30天内合并症（死亡、脑卒中或心肌梗死）发生率为5.18%，CEA组为12.16%，且两组有统计学差异。1年内血管成形术的各项终点事件结果均优于手术(死亡:6.9%vs12.6%,卒中:5.7%vs7.3%,心肌梗塞:2.5%vs7.9%)。基于这些治疗,有远23 宁夏医科大学硕士研究生学位论文文献综述端保护装置的颈动脉支架2005年被美国食品药品管理局批准可用于颈动脉狭窄≥50%的有症状患者和狭窄≥80%的无症状患者。SAPPHIRE试验公布后不久即受到质疑，因为在SAPPHIRE实验的有症状患者中，接受CAS治疗的1年累计主要终点事件发生率为16.8%，接受CEA治疗者为16.5%，该比率几乎相当于未经治疗的高危人群的发生率。[15]CREST试验用于比较有远端保护的颈动脉支架置入术对狭窄≥50%的有症状患者和狭窄≥70%的无症状患者的疗效，其研究对象为CEA低危患者。试验结果显示：在围手术期（30天内）CAS组患者卒中发生率显著高于CEA组(4.1%vs2.3%,P=0.01),但心肌梗塞发生率低于CEA组(1.1%vs2.3%,P=0.03),死亡率相似(0.7%vs0.3%,P=0.18)；中位随访时间为2.5年。CAS和CEA组患者主要复合终点事件(卒中、心梗、围手术期死亡和同侧卒中)发生率差异无统计学意义,分别为7.2%和6.8%(P=0.51)。两组间性别与症状有无的主要终点事件差异均无统计学意义；4年卒中和死亡率CAS为6.4%,CEA为4.7%,P=0.03；其中有症状患者分别为8.0%和6.4%(P=0.14),无症状患者分别为4.5%和2.7%(P=0.07)。结论显示两种技术在远期脑卒中预防以及心肌梗死发生率或死亡率没有明显差别，但是在围手术期支架组脑卒中发生率稍高，而内膜剥脱组的心肌梗死发生率稍高。CEA对无症状性ICA狭窄的治疗价值存在争议,至少有2个试验表明CEA不能获益[16、17][18]；唯有ACAS表明CEA对预防小卒中有效，但对预防大卒中无效；CT研究显示：[19]CEA未能减少无症状性ICA高度狭窄病人的同侧脑梗死率。总的看来，目前对于症状性颈动脉≥50%的患者建议行CAS，对于无症状性颈动脉狭窄的患者目前无大的随机对照试验显示CAS疗效优于严格的内科治疗。3、颅内动脉狭窄介入治疗［20］颅内动脉狭窄也是缺血性脑卒中的一个重要原因。Kasner等的研究结果显示，569例症状性颅内动脉狭窄患者中，第1年卒中复发风险为15%，发生在狭窄血管的卒中[21]风险是12%。Mazighi等对102例症状性颅内动脉狭窄患者进行前瞻性研究，结果发现动脉狭窄率≥70%的患者，2年内狭窄动脉供血区卒中发生率为14.0%～60.7%,即使有[22]很好的内科治疗2年内狭窄动脉供血区域缺血性卒中发作率为38.2%。FiorellaD等对78例患者的82处颅内狭窄血管进行了治疗(使用最新的颅内支架GatewayWingspan)在624 宁夏医科大学硕士研究生学位论文文献综述［23］个月随访中有5.26%的患者发生同侧的脑梗死。Marks等报告了36例患者的37处颅内动脉症状性狭窄治疗的6～12.8个月的随访期内,治疗的病变血管区域内脑卒中年发生率为3.4%。上述研究结果较为支持对颅内动脉狭窄的患者行血管内支架治疗。颅内动脉狭窄介入治疗的重要性归纳为以下几点：①颅外段颈内动脉狭窄的患者相比,颅内动脉狭窄者更容易引起缺血性卒中,发生卒中后患者的死亡率也较高；②位于远端的血管,侧枝循环少而不完全,卒中发生率更高。如大脑中动脉及基底动脉的狭窄可能比颅内颈动脉及椎动脉远端的狭窄产生更为严重的后果,而颈内动脉的闭塞仅有60%的患者产生卒中症状；③颅内狭窄病灶较少出现预警症状,多数患者不出现TIA而直接发生完全性卒中,引起严重神经功能缺失④颅内动脉血管直径较颅外端颈动脉细，同样一个0.5mm的血管残腔，对于一个直径为5mm血管来说，代表其狭窄了90%，对于一个直径为2mm血管来说，代表其狭窄了75%。这可能解释炉内动脉具有较高的卒中率及强调血管内介入治疗扩大残腔的作用。新英格兰医学杂志在2011年9月发表了一项关于颅内动脉狭窄卒中预防方面的研究(SAMMPRISTrial),该项研究将近期有短暂性脑缺血发作或因颅内大动脉直径70%～99%狭窄的卒中患者随机分为药物组和经皮腔内血管成形术及支架置入(PTAS)组。共收集了451例患者，30天卒中或死亡率在PTAS组显著高于药物治疗组［14.7%vs5.8%P=0.002］治疗1年时PTAS组及药物治疗组主要终点发生率分别为20.0%和12.2%[P=0.009]。该项研究表明在颅内动脉狭窄患者中，积极药物治疗优于使用温斯潘支架系统的经皮腔内血管成形术及支架置入(PTAS)治疗，PTAS后存在早期卒中的高风险，且单纯积极药物治疗的卒中风险低于预期。总之，关于颅内动脉狭窄的介入治疗有待进一步研究，基于SAMMPRIS试验的研究结果，对于症状性颅内动脉高度狭窄的患者，积极药物治疗是目前的首选治疗方案。4、展望脑血管的介入治疗是研究脑血管领域的热点，CAS治疗颅外段症状性颈动脉狭窄对患者创伤小、痛苦少，其安全性和疗效已被循证医学已经证明。在无症状性颅外段颈动脉高度狭窄的患者选择什么样的药物治疗以及行CAS的疗效仍需要大型临床随机、对照试验进一步验证。关于高度狭窄的症状性颅内动脉狭窄的患者，目前仍推荐首选药物治25 宁夏医科大学硕士研究生学位论文文献综述疗。相信随诊众多大规模、多中心临床实验的完成，脑血管的介入治疗将会在缺血性脑血管病的治疗中发挥越来越大的作用。26 宁夏医科大学硕士研究生学位论文综述参考文献综述参考文献[1]中华人民共和国卫生部.2001年卫生统计年报资料.[2]TheNationalInstituteofDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke[J].NEnglJMed,1995,3331581-1587.[3]陈清棠,徐忠宝等.急性脑梗死（6h以内）静脉溶栓治疗[J].中风与神经疾病杂志,2001,18(5):259-261.[4]DonnanGA,HowellsDW,MarkusR,etal.Canthetimewindowforadminist-rationofthrombolyticsinstrokebeincreased[J]CNSDrugs,2003,17(14):995-1011.[5]杜伟,邵成民,王建林等.动脉内溶栓治疗急性缺血性脑梗死[J].介入放射学杂志.2004.13(3)：231-233.[6]WadeS.Smith,.PathophysiologyofFocalCerebralIschemia:aTherapeuticPerspective[J].JVascIntervRadiol,2004,15:512[7]RandallT,Higashida,JacquesDion.etal.InterventionalTreatmentandManagementofIschemicStroke[J].JVascIntervRadiol,2004,15:1[8]高山,崔丽英.急性缺血性脑血管病的溶栓治疗[J].中华医学杂志.2005,85:137-138.[9]HigashidaRT,FurlanAJ.Trialdesignandreportingstandardsforintra-arterialcer-ebralthrombolysisforacuteischemicstroke[J].AnnHeartAssoci,2003,34:1092.[10]李建鹏,玛琪琳，黄远亮等.颈内动脉系统脑梗死3~6小时静脉溶栓与动脉溶栓的比较.中国实用神经疾病杂志[J].2010,13(23):3-6.[11]ChaturvediS,BrunoA,FeasbyT,eta.lCarotidendarterectomyanevidencebasedreview:reportoftheTherapeuticsandTechnologyAssessmentSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology[J].Neurology,2005,65(6))794-801.[12]TheWarfarin-AspirinSymptomaticItracranialDisease(WASID)StudyGroup.Prognosisofpatientswithsymptomaticvertebralorbasilararterystenosis.Stroke，1998,29(7):1398.27 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宁夏医科大学硕士研究生学位论文综述参考文献forsymptomaticatheroscleroticstenosis:long-termfollow-up[J].AJNRAmJNeuro-radiol,2005,26(3):525－530.29 宁夏医科大学硕士研究生学位论文致谢致谢值此论文完成之际，我首先衷心感谢我的导师杜彦辉教授！三年来在导师的悉心培养及帮助下，我逐渐掌握了正确的科研方法和思维方式，并顺利完成了本课题的设计及实施。他严谨的治学作风，刻苦的进取精神，踏实干练的临床作风，都将成为我毕生学习的榜样。杜老师在繁忙的工作中，对我的工作、学习和生活都给予了极大的帮助。在此再次向我的导师表示衷心的感谢！感谢宁夏医科大学总医院神经内科全体医护人员，在临床学习、实验实施、资料收集等方面给予的悉心指导、热情关心，使我顺利完成课题！感谢宁夏医科大学总医院神经内科马斌武老师在课题设计、实施方面给予的热情帮助！感谢宁夏医医科大学研究生部、临床学院所有领导老师的所给予的帮助！感谢师兄、师弟、师妹在资料收集方面给予的帮助！感谢参加本论文评审和答辩的各位专家教授！感谢所有给予我支持、关心和帮助的老师、同学及朋友！最后对答辩主席和答辩委员敬致衷心感谢!30 宁夏医科大学硕士研究生学位论文攻读学位期间发表的论文攻读学位期间发表的学术论文1.迪晓东,马斌武,杜彦辉.血管内支架治疗对脑供血动脉狭窄的疗效观察[J].宁夏医科大学学报,2012.34(5):508-510.31 宁夏医科大学硕士研究生学位论文个人简历个人简历一般情况：姓名迪晓东性别男年龄27岁民族汉族籍贯山西学习经历：2004年～2009年就读于长治医学院临床医学系本科2009年～2012年就读于宁夏医科大学神经病学专业攻读硕士学位32
