咯血的鉴别诊断与治疗

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1、咯血的鉴别诊断与治疗Thedifferentialdiagnosis&treatmentofhemoptysis定义咽喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。咯血量根据咯血的数量可分为小量咯血：<100ml/24h中量咯血：100~500ml/24h大量咯血：>500ml/24h或一次>100ml咯血的机制外伤：肺血管破裂引起出血；异物：引起粘膜损伤、局部充血、水肿及感染而出血；各种原因的急、慢性炎症：侵及血管壁，于剧咳或剧烈动作破裂而出血；细菌毒素：使血管壁通透性增加，红细胞由毛细血管壁间隙逸入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血点；肿瘤：坏死或溃疡，侵犯邻近血管而致咯血；肺动脉压升

2、高、风湿性心脏病二尖瓣狭窄：肺淤血亦可引起不同程度的咯血。病因引起咯血的原因据文献报道有130多种，一般较常见的是支气管疾病、肺部疾病，心脏病及某些全身性疾病。在我国临床上肺结核咯血仍是最常见的咯血原因之一，占所有咯血总数的60%～92.4%，可发生于肺结核的任何型和期。肺结核大咯血主要原因，一是在肺结核进展时，发生干酪坏死，组织崩溃，肺部血管受到侵蚀破坏。二是空洞型肺结核空洞壁中的动脉壁失去正常组织的衬托，逐渐膨出形成动脉瘤（Rasmssen动脉瘤），在剧咳或过度扩胸等外因的影响下，可导致血管内的压力突然改变或空洞壁的坏死血管断裂，造成致命性的大出血。其次是支气管扩张症，咯血量多少不一，

3、少数可出现大咯血，一般咯血常伴有脓痰;干性支气管扩张症以反复咯血为主要症状，咯血量可达300～500ml以上，主要是来自支气管动脉，因压力高，内科治疗难以止血，是手术治疗的适应证。咯血的鉴别确定是否是咯血，首先应除外鼻、咽和口腔部的出血，此外还需与呕血鉴别。呕血为上消化道出血，经口腔呕出。咯血与呕血的鉴别一般不困难，但在有些情况，如患者病史诉说不清，或出血急剧，鉴别并不容易。咯血呕血病因肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、胆道出血等出血前症状咽喉痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物

4、残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后可持续数日出血后痰的性状常有血痰数日无痰（一）肺源性（二）支气管疾病（三）肺血管疾病（四）气管、肺先天疾病（五）全身性疾病（一）肺源性1、肺结核多见于青壮年，咯血量少则痰中带血，多则一次可达500ml以上，鲜红色，伴有全身中毒症状。多见于浸润性肺结核和慢性空洞型肺结核，咯血量不一定与病灶大小成正比。2、肺脓肿约50%病人咯血，常伴有大量脓痰和脓血痰。急性肺脓肿早期有大咯血，可无脓痰。慢性肺脓肿常较多脓血痰或脓痰。3、恶性肿瘤肺转移可引起咯血。较常发生肺部转移的恶性肿瘤有鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌等。（二）支气管

5、疾病1、慢性支气管炎一般为小量或痰中带血，可自止，易复发。如大量咯血，应注意其他原因。慢性支气管炎病人如发生持续小量咯血，应特别注意是否支气管肺癌。2、支气管扩张约90%病人有咯血。多始于童年，病程长。痰量多，脓痰，每日可达数百毫升。有时咯血前先有咳嗽较重的感染阶段。易出现大咯血，每次出血量达300~500ml以上，色鲜红。3、结核性支气管扩张90%有咯血。病灶多在双上肺。4、支气管内膜结核可反复小量咯血或血痰，而胸片无异常，并有不同程度的呼吸困难。5、支气管肺癌多见于中老年（>40y），其特点是间断或持续的小量咯血。痰中可找到癌细胞。吸烟指数（吸烟年限×每日吸烟数）>400，咯血时间长，

6、尤须警惕肺癌的可能。（三）肺血管疾病1、肺淤血以二尖瓣狭窄引起者多见，也可见于其他心脏病引起的急性肺水肿，表现为痰中带血丝或咯粉红色泡沫痰。2、急性肺血栓栓塞症约30%有咯血。量不多，鲜红色，常伴有呼吸困难、胸痛。常有深静脉血栓形成或静脉曲张等危险因素。3、肺出血—肾炎综合症（Goodpasturesyndrom)多见于既往健康的青年男性，表现为间歇的咯血，合并呼吸困难与胸痛，肾脏病变为进行性，常死于肾衰。（四）气管、肺先天疾病1、单侧肺动脉发育不全少见，多有不同程度的咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、气胸等表现。可被误诊为肺气肿、气胸、支扩等，诊断主要靠X线检查。2、肺囊肿常因突然小量咯血或痰

7、中带血就诊。支气管造影或CT可诊断。（五）全身性疾病1、急性传染病肺出血型钩端螺旋体病可引起致命性大咯血，突然发生，发展迅速，死于窒息。流行性出血热主要表现为发热、皮肤粘膜广泛出血、咯血、呕血、便血、血尿、肝肾功能损害等。2、血液病某些血液病如血小板减少性紫癜、白血病等可引起咯血，常伴有呼吸道以外的出血。3、结缔组织病SLE可有小量咯血。结节性多动脉炎偶发大咯血。白塞氏综合症可引起肺部血管炎而反复咯血。注意1、对胸腔积液