咯血的鉴别诊断-杨华夏

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1、2000级巡诊咯血的鉴别诊断杨华夏2006－2－14主诉张连启男56岁C326345咳嗽、咳痰2年，咯血2天现病史患者于两年前反复出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，未在意未诊治。3月前出现痰量增多伴发热，无畏寒、寒战、胸闷、憋气，Tmax38℃，外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影。予抗生素、支气管扩张剂治疗（具体不详），症状好转出院。2天前晨起咯鲜血十余口，伴乏力，无头晕、心悸、胸痛，于2006-1-31急诊收住入院。病来，患者夜眠不佳，精神可，二便如常，体重未有明显变化。既往史&个人史既往史：年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“

2、慢性支气管炎”多年。1987年行半月板切除术。否认心脏病、糖尿病、高血压、肝炎、结核病史。否认食物药物过敏史。个人史：生长于北京，为“木匠”。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年，10年前均已经戒。否认放射线及毒物接触史。婚育史，家族史（-）。入院查体：T36.4℃P75bpmR18次/分BP162/80mmHg神清，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，结膜无出血。双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率75bpm,律齐，心音有力，未及杂音。腹部触诊剑下有不适感，余（-）。神经系统查体（-）。双下肢不肿。病例特点1.老年男性，慢性病程

3、，急性起病。2.以咳嗽、咳痰2年，咯血2天为主要表现。外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影。3.既往年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年。4.入院查体：T36.4℃P75bpmR18次/分BP162/80mmHg腹部触诊剑下有不适感，余均为（-）入院诊断咯血原因待查Whattodonext?入院处理：1.监护2.镇静3.止血：予垂体后叶素、三硝持续泵入4.禁食禁水5.寻找咯血原因，检测HGB变化2006-1-31血气：pH7.441CO241mmHgPO275

4、.6mmHg心电图：大致正常血Rt:RBC4.19*1012/LHGB144g/LWBC7.1*109/LNEU83%LY14.9%PLT151*109/L肝功、肾功、脂全：（-）凝血指标：INR0.95PT11.4SAPTT21.5SCXR：气管居中，胸廓对称；双肺纹理清，右下肺斑片条索影，双肺门不大；纵隔不宽；心影不大；右肋膈角锐，坐肋膈角未显影。印象：右下肺斑片条索影。入院后情况入院后仍咯血，为痰中带血块，3-5ml*100+次/天;无胸闷、憋气、头晕、乏力;继续给予止血治疗，咯血渐好转;监测血Rt，无明显异常。2006-2

5、-3行CT2006－2－3CT印象：右中间、右下肺支气管狭窄，右中叶支气管未显示；右肺门实变、部分膨胀不全，肺癌可能性大，结核不除外，建议支气管镜进一步检查明确；右下肺远端支气管分支扩张，右下肺多发片影，建议抗炎以后复查。临床考虑：肺部肿物，肺癌不除外；结核不除外支气管扩张不除外建议进一步行支气管镜。2006-2-9行支气管镜支气管镜诊断：右下叶前及后基底段可见骨性异物，上覆白色坏死物，取异物后可见肉芽增生。出院诊断右下叶前及后基底段异物（鸡骨头）肉芽增生咯血咯血的诊断思路Fisrst:明确是否为咯血定义：是指喉部以下的呼吸道出血

6、，经口腔咯出。鉴别：呕血上呼吸道出血鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有物反应柏油样便出血后的痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，可在呕血停止后仍持续数天无痰咯血与呕血的鉴别诊断Second:判断咯血的程度&处理咯血的程度少量咯血：<100ml/24h中等量咯血：100－600ml/24h大咯血：>600ml/24h或100ml

7、/次(约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)建立静脉通路，监护生命体征；患者朝向出血侧躺下（如果知道哪侧出血）；镇静止咳（不要拍背）；止血药（立止血等）垂体后叶素0.1-0.2IU/min持续崩入；考虑行气管插管，呼住院总＆介入科＆胸外科，考虑转入MICU大咯血的处理Third:寻找咯血的原因肺循环－起于右心室发出的肺A－提供肺脏的99％的血供(为低压系统）支气管循环－发自于主动脉－提供肺脏1％血供（为高压系统）肺部血供临床的咯血90％以上来自支气管循环咯血的来源1.气管、支气管疾患2.肺部疾患3.心血管疾患4.全身性疾

8、患血液系统疾患结缔组织病咯血的四大类病因：㈠气管、支气管疾患㈡肺部疾患㈢心血管疾患㈣全身性疾患1.气管的良、恶性肿瘤2.急、慢性支气管炎3.支气管扩张4.支气管囊肿5.支气管结石6.支气管内膜结核7.支气管腺瘤1.肺部炎症(尤其是Klebsiell