各种伤害调查表

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1、一、普通伤害调查表为了解您的健康状况，我们想了解一下您一年来在家中和工作中是否曾受过伤害及其情况。请仔细认真回忆并填写下表。谢谢！！注意必须有下列二种情况之一才算伤害：1.到医院或医务室诊治2.休息一天及以上者1.车祸（交通伤）①无②有，次数________，大致月份，花去总诊治费用大约为________元受伤形式①骑自行车②骑摩托车③走路④坐车⑤其他（请写出）________受伤地点①家里②工地③其他地方主要受伤部位①头面部②身体躯干③上肢④下肢⑤内脏由谁致伤①自伤②工友③亲人④其他人是否有意

2、①无意②有意伤后处理①住院②去医院诊治③他人或自己处理④没做处理伤后休息①没有休息②半天③1天④2～7天⑤8天～1个月⑥1个月以上目前情况①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能2.跌伤①无②有，次数________，大致月份，花去总诊治费用大约为________元受伤形式①走路时②骑自行车③上下楼梯④被推倒或绊倒⑤施工中⑥其他受伤地点①家里②工地③其他地方由谁致伤①自伤②工友③亲人④其他人是否有意①无意②有意主要受伤部位①下肢②上肢③头面部④身体躯干伤后处理①住院②去医院诊治③他人或自己处理④

3、没做处理伤后休息①没有休息②半天③1天④2～7天⑤8天～1个月⑥1个月以上目前情况①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能3.碰撞伤①无②有，次数________，大致月份，花去总诊治费用大约为________元受伤形式①走路时②骑车③工作或施工中④其他受伤地点①家里②工地③其他地方由谁致伤①自伤②工友③亲人④其他人是否有意①无意②故意主要受伤部位①头面②胸腹③背部④四肢伤后处理①住院②去医院诊治③他人或自己处理④没做处理伤后休息①没有休息②半天③1天④2～7天⑤8天～1个月⑥1个月以上目前情况

4、①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能4.坠落伤①无②有，次数________，大致月份，花去总诊治费用大约为________元受伤原因①走路或施工中不小心②防护设施不齐全③施工人员配合失误④坍塌⑤其他(请写出)受伤地点①家里②工地③其他地方主要受伤部位①头面②胸腹③背部④四肢由谁致伤①自伤②工友③其他人是否有意①无意②故意伤后处理①住院②去医院诊治③他人或自己处理④没做处理伤后休息①没有休息②半天③1天④2～7天⑤8天～1个月⑥1个月以上目前情况①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能5.钝

5、/锐器伤①无②有，次数________，大致月份，花去总诊治费用大约为________元受伤原因①注意力不集中②打架③被抢劫④工作失误⑤其他（请写出）__________受伤地点①家里②工地③其他地方由谁致伤①自伤②工友③亲人④其他人是否有意①无意②故意主要受伤部位①眼②手指③头面④胳膊⑤身体躯干9钝锐器名称①刀②剪刀③针④笔⑤工地机器⑥其他（请写出）伤后处理①住院②去医院诊治③他人或自己处理④没做处理伤后休息①没有休息②半天③1天④2～7天⑤8天～1个月⑥1个月以上目前情况①完全恢复②还有疼痛

6、③活动受限④失去功能6.烧烫伤①无②有，次数________，大致月份，花去总诊治费用大约为________元受伤形式①开水②饭食③火灾④洗澡烫伤⑤其他（请写出）____________受伤地点①家里②工地③其他地方由谁致伤①自伤②工友③亲人④其他人是否有意①无意②故意主要受伤部位①手②胳膊③头面④下肢⑤身体躯干伤后处理①住院②去医院诊治③他人或自己处理④没做处理伤后休息①没有休息②半天③1天④2～7天⑤8天～1个月⑥1个月以上目前情况①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能7.爆炸伤①无②有，

7、次数________，大致月份，花去总诊治费用大约为________元受伤原因①鞭炮②火药（炸药）③枪弹④爆炸气体⑤其他（请写出）_______________受伤地点①家里②工地③其他地方由谁致伤①自伤②工友③亲人④其他人是否有意①无意②故意主要受伤部位①眼②头面③上肢④下肢⑤身体躯干伤后处理①住院②去医院诊治③他人或自己处理④没做处理伤后休息①没有休息②半天③1天④2～7天⑤8天～1个月⑥1个月以上目前情况①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能8.溺水①无②有，次数________，大致月

8、份，花去总诊治费用大约为________元受伤原因①游泳②失足落水③被推下水④其他（请写出）____________受伤地点①游泳池②沟渠③水塘④浴池由谁致伤①自伤②工友③亲人④其他人是否有意①无意②故意伤后处理①住院②去医院诊治③他人或自己处理④没做处理伤后休息①没有休息②半天③1天④2～7天⑤8天～1个月⑥1个月以上目前是否影响生活或工作①根本不影响②有点影响③中等影响④很大影响9.电击伤①无②有，次数________，大致月份，花去总诊治费用大约为________元受伤原因①误触高压电线②