《特定建築物概要》doc版

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1、肁荿薁羅芄薄羀羄莆蒇袆羃蒈蚂螂羂膈蒅蚈羁芀蚁薄羁莃蒃袂肀肂虿螈聿膅蒂蚄肈莇蚇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肅芁薈螁肅莃莁蚇肄肃薇薃膃膅荿袁膂芈薅螇膁蒀莈螃膀膀蚃虿腿节蒆羈腿莄蚂袄膈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃艿蒃薂袂莁蚈袀袂肁蒁袆袁芃螆螂袀莅蕿蚈衿蒇莂羇袈膇薈袃袇艿莀蝿羆莂薆蚅羆肁荿薁羅芄薄羀羄莆蒇袆羃蒈蚂螂羂膈蒅蚈羁芀蚁薄羁莃蒃袂肀肂虿螈聿膅蒂蚄肈莇蚇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肅芁薈螁肅莃莁蚇肄肃薇薃膃膅荿袁膂芈薅螇膁蒀莈螃膀膀蚃虿腿节蒆羈腿莄蚂袄膈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃艿蒃薂袂莁蚈袀袂肁蒁袆袁芃螆螂袀莅蕿蚈衿蒇莂羇袈膇薈袃袇艿莀蝿羆莂薆蚅羆肁荿薁羅芄薄羀羄莆蒇袆羃蒈蚂

2、螂羂膈蒅蚈羁芀蚁薄羁莃蒃袂肀肂虿螈聿膅蒂蚄肈莇蚇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肅芁薈螁肅莃莁蚇肄肃薇薃膃膅荿袁膂芈薅螇膁蒀莈螃膀膀蚃虿腿节蒆羈腿莄蚂袄膈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃艿蒃薂袂莁蚈袀袂肁蒁袆袁芃螆螂袀莅蕿蚈衿蒇莂羇袈膇薈袃袇艿莀蝿羆莂薆蚅羆肁荿薁羅芄薄羀羄莆蒇袆羃蒈蚂螂羂膈蒅蚈羁芀蚁薄羁莃蒃袂肀肂虿螈聿膅蒂蚄特定建築物概要太線内にご記入ください。特定建築物の名称届出者氏名・住所　※氏名住所　　　所在場所担当電話　　　　　　　FAX氏名特定用途事務所学校店舗旅館興行場集会場百貨店遊技場図書館博物館美術館住所　　　担当電話　　　　　　　FAX所有者氏

3、名・住所※（法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）氏名維持管理権原者氏名・住所　※氏名住所　　　住所　　　氏名担当電話　　　　　　　FAX住所　　　管理担当連絡先部署名氏名担当者住所　　　電話　　　　　　　　　　　　　内線氏名FAX住所　　　届出の記録保健所収受年月日変　更　事　項　等届出第　　号年　月　日変更届第　　号年　月　日第　　号年　月　日第　　号年　月　日第　　号年　月　日第　　号年　月　日第　　号年　月　日第　　号年　月　日保健所収受年月日建築物環境衛生管理技術者氏　名住　　所免状番号異動年月日兼

4、　任第　　号解任　年　月　日名称所在管理技術者変更第　　号年　月　日第　　号選任年　月　日解任年　月　日名称所在第　　号年　月　日第　　号選任年　月　日解任年　月　日名称所在第　　号年　月　日第　　号選任年　月　日解任年　月　日名称所在第　　号年　月　日第　　号選任年　月　日解任年　月　日名称所在防錆剤使用届保健所収受管理責任者氏名住　所変更年月日防錆剤の種類使用開始第　　号年　月　日(1)リン酸塩系　　(3)(1)及び(2)の混合　(ｱ)液体(2)ケイ酸塩系　　　　　　　　　　　　　(ｲ)固体年　月　日第　　号年　月　日　年　月　日

5、(1)リン酸塩系　　(3)(1)及び(2)の混合　(ｱ)液体(2)ケイ酸塩系　　　　　　　　　　　　　(ｲ)固体年　月　日構造設備の概要太字は数値等を記入又は、該当するものに○を付けてください。建築概要延べ建築面積特定用途に供される部分の延べ面積建築面積階　高建築年月特定建築物が使用に至った年月日ｍ２ｍ２ｍ２地上　　　　　　階地下　　　　　　階年　　　月　　　　年月　　　日各階延べ面積・用途階延べ面積（ｍ２）特定用途に供される部分の延べ面積（ｍ２）用　　途階延べ面積（ｍ２）特定用途に供される部分の延べ面積（ｍ２）用　　途空気調和設備主

6、な空気調和方式制御方式全体制御　ゾーン別制御　個別制御　機械換気のみ　な　し空調方式単一ダクト方式　パッケージユニット　ファンコイルユニット　その他（　　　　　　　）全熱交換器有（全体　個別）・無フィルタの種類室　内中性能　高性能　電気集塵機　活性炭　不織布　その他（　　　）外　気中性能　高性能　電気集塵機　活性炭　不織布　その他（　）加湿装置有　・　無加湿方式気化式　蒸気式　水スプレー式　超音波式　温水噴霧　パン型　その他（　　　　　　　　）加湿使用水水道水　その他（　　　　　　　　　　）冷却塔有　・　無種　類・台　数開放型　向流（

7、　　）台　直交流（　　）台　密閉型　向流（　　）台　直交流（　　）台冷却塔使用水水道水　その他（　　　　　　　　　）給水設備水源の種別水道水　地下水　併　用　その他　（　　　　　　　　　　　　）専用水道の有無有　・　無水道の区分簡易専用水道　小規模貯水槽水道　その他　（　　　　　　　）塩素滅菌器の有無有　・　無給水の方式受水槽方式高置水槽　圧力タンク　ポンプ直送防錆剤使用の有無有（種類　　）　無水道直結方式増圧直結　直圧直結その他（　　　　　　　　）給水管の材質塩ビライニング鋼管　ビニル管　その他　（　　　　　　　　）貯水槽有効容量構

8、　造内　装設置場所受水槽ｍ３FRPSUSSRC木（　　）　　階ｍ３FRPSUSSRC木（　　）　　階高置水槽ｍ３FRPSUSSRC木（　　）　　階ｍ３FRPSUSSRC木（　　）　　階給湯設備給湯の方式中央式　（